编辑评论：克服成瘾、拖延和懒惰的快乐原则df下载，这是一本致力于研究拖延和懒惰的心理学书籍。本书共有七章内容向读者介绍阅读本书后，你可以拒绝所谓的拖延症，提高自控力。动机心理学导论df你对下面的场景有同样的感觉吗？毕业在即，但不想写论文；一直想减肥，但又爱又怕健身房；我戒烟很多次，但我一次又一次地复发；为了玩游戏，我可以“忘食而眠”；小时...这些精神疾病对我们来说或多或少是常见的，但这些现象背后也有相似的心理动机。《动机心理学》的作者罗曼·格珀林是美国著名的心理学家。他将自己多年对焦虑症的研究总结成一本书，并对心理动机进行了严谨的分析。《动机心理学》将教读者如何停止拖延，戒掉习惯，克服懒惰，消除不良行为，帮助读者了解大脑是如何工作的，更快地实现人生目标。关于本书作者RomaGeleri，美国心理学家、精神分析家、哲学家研究”。畅销书《成瘾、拖延和懒惰》和《抑郁与不成熟的浪漫》的作者。电子书主要内容第一章人类行为异常第2章揭开人类动机之谜第3章深入分析：动机的心理本质第4章快乐无意识的工作原理第5章动机的心理框架第6章我们的工具箱：十五种策略第7章带你走出困境...

2022-05-10 懒惰成瘾是什么意思 懒惰会上瘾

编辑评论：OvercomigProcratiatiodf是作者Timothy写的一本关于拖延症的书。它主要讲述了拖延所花费的时间等于浪费生命。方式完成，能有效帮助你摆脱拖延症。克服拖延df内容《战胜拖延症》是加拿大心理学家皮切尔博士带来的心理学界关于拖延症的最新研究。这本书恰逢美国出版时间。在18年的拖延研究中，Pitchell博士超越了“人人都会拖延”、“拖延就是浪费生命”对拖延的基本认识，教会了人们如何真正地拖延。改变拖延症，重塑美好生活。在本书的写作过程中，Pitcher博士的妻子为他提供了许多宝贵的意见，使本书更易于阅读，使博士研究成果以最流行的方式向世界展示。人们。这本书还收录了由博士和他的朋友保罗曼森共同创作的漫画。让这本书更有趣！这本书不是很长，对于习惯拖沓、担心根本看不懂的人来说还是比较实用的，所以不宜写得太长。如果你想专业地研究拖延症，你可以通过博士研究小组的网站rocratiatio.ca进行。如果你想改变你的拖延症，就读一本书吧！按照书上的方法做，现在就做！拖延症的问题在于我们总是找借口不工作。因此，通过阅读有关拖延的研究，你很有可能会继续拖延！具有讽刺意味的是，我的一些博客读者和播客听众告诉我，他们就是这样拖延的。”“不要拖延，现在开始！”让我们跟着Dr.的方法一起改变，像他一样，在忙碌的工作中不拖沓，有时间陪伴家人和雪橇犬，健康快乐的生活！关于电子书的作者博士。蒂莫西A.皮彻渥太华沃尔顿大学副教授。自1995年以来，他一直在研究和撰写有关拖延症的文章。Pitcher因其学术成就以及他的播客iProcratiate和他在今日心理学上的热门博客Dot-Delay(www.ychologytoday.com/log/dot-delay)而闻名于世。可以通过以下网址在线访问他：rocratiatio.ca。博士。Pitcher说：如果你愿意，你现在阅读的内容也会对你的生活产生积极影响。近20年来，我一直在研究和撰写有关拖延症的文章。我的视频和博客已被下载数百万。尽管这些资源都是学术研究，但对于那些通常不阅读心理学研究的人来说，它们也相对容易获得。这本书也是。电子书主要内容第一章什么是拖延症？为什么值得关注第2章拖延真的是个问题吗？拖延的代价是什么？第3章我们需要了解的关于拖延症的知识第4章为什么我们明天仍然不想这样做第5章借口和自欺欺人：我们的思想如何拖延第6章开始的力量第7章为什么入门不能解决所有问题第8章意志力，靠意志力，如果我们有意志力就好了第9章与生俱来：个性与拖延第10章网络“懒惰”让我们在拖延症的路上越走越远自我改变道路上的结束语在线预约试读应该在行动之前定义目标。SMART规则是最佳选择。如果使用SMART规则来完成计划，科学执行的可能性就会大大增加。为了制定科学合理的工作目标，我们引入了目标管理的SMART规则。SMART由五个英文字母组成。S——具体：目标应该是具体的“做一个勤奋的人”并不是一个具体的目标。“学习更多管理知识”更具体，但还不够具体。“了解更多关于人力资源管理”更具体一点，但还不够。具体如何，补充第二点：M。M——可衡量的：目标必须是可衡量的为了可衡量，目标通常需要有数字来量化目标。“读人力资源管理三部经典”，因为它是数字化的、可衡量的，所以更加具体。A—可操作：目标必须转化为行动“做一个勤奋的学习者”不是一个动作，但“读三本人力资源管理经典书籍”是一个动作。但实际上，“阅读”只能算是一个比较模糊的动作。什么算读书？读10页算读吗？是否算是匆忙阅读？因此，可以继续提炼成更具体、更可衡量的行动，“读三本人力资源管理经典著作，写三本关于收获与经验的读书笔记”。R—现实：目标需要现实如果您从未读过任何管理类书籍或写过任何书籍笔记，那么上述目标对您来说是不现实的。如果你是一个刚接触管理知识的基层领导，一个现实的目标应该是先阅读三篇人力资源管理文章。T—有时间限制：目标必须有时间限制阅读三本书需要多长时间？根据您的实际情况，可以是三个月或六个月。所以，加上时间限制后，这个目标最终可能会变成：“在接下来的三个月里，读三本人力资源管理的经典书籍（每月一本），写三本关于收获和经验的阅读笔记。（每月一本）)。”通过SMART规则制定具体的工作计划和目标，实施会有明确的方向。在实施过程中，要以目标为导向，下定决心，不理会前进道路上的障碍和批评，不被不利的环境影响，不考虑别人的想法、说的和做的。目标。继续朝着正确的方向努力，最终你会收获成果。...

2022-05-09 拖延症怎么克服 拖延症的解决

编辑评论：终结拖延df是一本让你的拖延不那么严重的书。这本书并不能保证你的拖延症会完全消除，至少它可以帮助你拒绝一些严重的拖延症。拖拖拉拉，书的内容很实用，也很丰富。图书内容介绍这不是陈词滥调，这本书也没有教你“努力工作，努力工作”或类似的东西。当然，在某些时候，尽力而为很重要。然而，生活中总有很多成就，都是建立在日常努力的基础上的。结束拖延的分心，你可以过上更好的生活，而不会经常伴随不必要的、自私的拖延所带来的痛苦。这样，您将在需要时尽快发挥潜力。你也将有更多的时间来娱乐，同时，从拖延中抓住更多的时间，把你的工作做得更好。记住：到达那里需要几个步骤-不要急于求成。PDF书籍作者WilliamKau，美国著名心理治疗师，拥有30多年的心理治疗经验。他的专业领域是现代城市人群中各种负面心理状况的指导和治疗。他是认知疗法的先驱，也是首批指导理性情绪行为疗法博士后培训的导师之一。他曾在国际科技教育服务中心(PESI)组织研讨会，以资助心理健康和药理学的继续教育。教育方面，他还为包括美国军方在内的大量组织提供咨询服务。基于他的心理咨询和治疗经验，他的著作《克服拖延症》、《如何控制你的挫折情绪》、《积极改变你的生活》、《克服抑郁症的心理练习》已成为畅销的心理自助书籍在美国。电子书主要内容第1部分认知方法：提高自我意识和改变拖延症第1章透视拖延，变革意识第2章切断拖延思维第二部分情感方法：建立对不愉快任务的容忍度第3章锻炼情绪肌肉并克服拖延症第4章如何应对与压力有关的拖延第三部分行为方法：坚持和克服拖延第5章果断行动第6章：控制拖延的有效行为技巧第7章在工作场所应用拖钓技术...

2022-05-08

编辑评论：仙政融合了魔幻故事和侦探小说的元素，强烈的地域色彩和特殊的日常生活形式。以简洁诙谐的口语口吻叙述，讲述了一个少年完成了自己命运的逃避与回归的故事。编辑推荐时间带走了过去和老人，但留下了怀旧之情。读郑智，犹如风雪重逢。——顾长伟苏童、葛飞、毕飞宇受宠，《无名作家计划》一等奖黑马作品《贤正》，官方收藏第一：作品一写完，主角就指挥刺猬过马路，立马就吸引了人。王占团对作品的刻画、想象和表现力都非常好。（格非评论）我特别喜欢这部作品的气质。叙事“神马漫无边际”，但语言简洁，看似松散，但读了之后，才发现它是强大的，不容易乱七八糟的。（毕飞宇点评）《贤正》是我在中国看过的一个精神病人的写照，写的很好。作者剑拔弩张，结局恰到好处。（苏童评论）2018年，作为黑马，获得“鲤鱼无名作家计划”一等奖。2019年，一场关于“面子与天堂”的演讲触动了全网。2020年3月，代表作《生吃》新版上线，2小时内售罄；8月，原著和剧本电影《我在时间尽头等你》票房达到近5亿，打破当年单日票房纪录。3、继畅销《燕子》之后的新出发这本小说集几乎是在《仙政》热播后的近两年写成的。最后一部中篇小说《森林中的森林》是在疫情自我隔离期间完成的。拿着镜子告诉自己，这一次只是一个请求，要面子。因此，本书是一个新的开始。对我自己以及我的新老读者的解释。——郑智4、一本关于男孩如何成长的小说集：“在人类渺小而无意义的生活中，上帝不可能一直存在，我选择用文字来弥补它的缺席。”完成成长的难处：“多年以后，我知道从今以后，我再也不会卡在所有的事情上了。”（《不死之病》）长长的告别父亲：“我应该先回家，然后等我爸回家，好好和他好好谈谈，告诉他我注定要离开……如果他不走”不同意，也许我没办法，只能把他吞下去，连同他一生的委屈和痛苦。如果他能理解，我们父子可以分担一盘鸡蛋炒饭，郑重道别。”（“蒙蒂卡“罗马食者”）逃离又回到家庭和自己的命运：“我认为你不能离开，年轻人，有人在这片土地上种植了你。”（森林中的森林）简介幻想在潜艇服役的精神病人，沉阳机场孤独的鸟司机，穷鬼的天堂，酗酒，黑夜，旅行者的流浪，男孩与父亲的漫长告别……北方城市在世纪之交，人物总是迷路。本书是郑智以短篇小说《现正》获得2018年“鲤鱼无名作家计划”一等奖、2019年首届“中山之星”青年最佳作品奖后的全新作品。苏童盛赞“贡献了全新人物形象”的《仙政》、《蒙特卡洛食人族》发表在《丰收》2019年《青年作家小说集》、新中篇小说《森林中的森林》等六部小说。关于作者郑智，1987年出生，沉阳人。19岁发表处女作《飘》。2007年以来，出版多部小说和短篇小说集，代表作《仙政》、《吞咽》、《我只在乎你》等。2018年获“鲤鱼无名作家计划”一等奖、2019年首届“中山之星”青年最佳作品奖、2019年“辽宁文学奖”特等奖。“不死之病”——来自东北的理想国度魔幻故事和侦探小说的元素混杂在一起，具有浓郁的地域色彩和特殊的日常生活形式。以简洁诙谐的口语语气讲述，讲述了一个男孩的逃亡，回归自己的​​命运。——《精神疾病》01接近现代文学。《森林中的森林》里有一段话：陆狂手指跳了几下，最后划掉微信，点开网易云音乐，拿出无线耳机戴上。“一瞬间，我觉得这就是我亲近的当代文学。我会写各种与日常生活息息相关的事物，用贴近我的文字和事物讲述纯粹的文学故事，这不是非常规的。就像我站在平行世界的每一个场景中，像电影一样看小说，一幕幕，展开到最后，就像亲身体验，我会开心一阵子，然后我会郁闷一阵子，最后，合上书页，靠在躺椅上，他仰着头，眼睛微闭，心神平静，沉默如金。“不朽的疾病”首先是一个既定的故事。郑智讲故事的方式很含蓄，远没有东北语带来的声调优势。故事采用了两个主角，王占团和“我”是两个不同的人，“我”有着《了不起的盖茨比》中记者的视角，也是唯一一个了解王占团并且有类似情况的人。，一个家庭成长的故事，反映了外界的狗屎，无法逃脱命运的人如何在这样的环境中从出生走向死亡和精神错乱。故事的最后，“我”接过了主角的重担，带着王者战团的影子，企图反击命运。02我不知道，我不确定，我只知道我出生在春天，也许我也应该是一棵树。“仙病”确实是“仙”病。讲佛法、讲神、讲玄学，但又不同于纯小说。全书共六个故事，不乏味，赞不绝口。和其他两位东北文艺复兴的天才一样，游山的结局也是一波三折，不是刻意的。后劲十足，就像是两个人相对而坐，一边闲聊，一边满腹酒气，肚子微微有些酸痛。我也被上一篇文章感动了。文章中夹杂着幽默的话语，让人恍惚间有一种亲近的感觉。虽然这篇文章的内容和结构都得到了高度评​​价，但我还是被树的自我质疑所感动。上面写着“每棵树的生日都在春天吗？”我不知道，我不确定，我只知道我出生在春天，也许我也应该是一棵树。在几篇文章中，我更喜欢《森林中的森林》，三代普通人之间的密密麻麻，因果循环。讲述了这片曾经辉煌的荒原上边缘人的奋斗、爱情等。看似默默无闻的小人物，有一种即使被时代碾压，依然默默成长的坚持，仿佛种子终将破土而出，总是让我感动。作为土生土长的东北人，郑智也充分利用了东北风格的黑色幽默。《心之石》里那个想悼念父亲，又对母亲迷信无能为力的年轻人，最终默默选择了报警，让我笑出声来。郑智擅长刻画小人物，我一直都知道。那些在生活中冷漠如同一背景的人，在他的笔下都成了血肉，有故事，有深情。03文学之美，源于生活的悲哀。这就像一个大梦想。在我的梦里，夏天的蝉鸣，摇曳的柳叶。将速溶咖啡倒入塑料瓶中，加水，摇匀后放入冰箱。在烧烤店前找一个空的maza，并保存一堆烧烤棒。夜风吹在脸上，摩托车的引擎声。烘烤的柏油路。穿着三天后就坏了的凉鞋，写了AC米兰的体育报。无云的天空，肮脏的道路，总想逃离的街角。少年时代的东北。骄傲、贫穷、荒凉、火热的反义词同时烙印在了这里的人们身上，成为一种文化的注脚。桃木剑劈天，木箱被锁匠打开，法会居士层层密布，二头肌构造破碎，灵魂种地。岁月更替，轮回，直到轮回。那些根植于记忆端口的难忘往事，将所有难忘的片段都包裹在琥珀中，陈列在博物馆无人居住的角落。当你不经意间探查时，时间的闸门打开了。北方小镇的大雪和小日子，如此随意，但就像在神经上跳踢踏舞。这一刻，我终于明白，文学之美，源于生活的悲哀。作者简介：郑智，1987年出生，沉阳人。19岁发表处女作《飘》。2007年起出版多部小说和中短篇小说集，代表作《生吞活口》、《我只在乎你》等。短篇小说《精神疾病》获2018年“鲤鱼无名作家计划”一等奖、2019年第二届“喜福香杯”“小说选”最受欢迎读者奖和短篇小说奖、第一名“中山市“明星”青年优秀作品奖和“辽宁文学奖”特别奖。...

2022-05-06 锦鲤一等奖 当年锦鲤鱼大奖项目

小编点评：拖延症患者自助手册df+eu+moi+azw3免费版拖延症有多可怕？它对你来说是看不见的，但它会慢慢渗入你的体内。比如，在你做某事之前，你会下意识地拿起手机看一眼，然后你就不记得自己在做什么了。这就是我有时会做的事情，所以我真的很想摆脱这个坏虫子。小伙伴们有没有和我一样的烦恼，快来下载看看吧简介接下来的5周，每天坚持下去，摆脱拖延！如果我想做点什么，我拿起手机看了看17:16，心里想着整点17:30去；洗澡要半个小时，准备洗澡要三个半小时；如果在工作中看到未接电话，不会立即回拨，可以的话可以延迟；“一天一天”计划总是从明天开始；任务拖到Deadlie的最后一晚，熬夜后敷衍完成；在一件事情上拖延最终会一事无成。拖延已经成为现代人的一种群体症状。即使我们的学习、工作和生活受到严重干扰，也很难摆脱。事实上，摆脱拖延症只需要把心态从试图避免做某事转变为尝试开始做。作者将20年的时间管理经验结合成100%可循的5周自训法，5周，每天1次，每次20分钟，终结拖延症。相关内容部分预览关于作者【美国】加兰科尔森20年时间管理专家，人称“时间队长”。“时间管理GPS”的开发者，其方法源于实践和心理学中最前沿的思维，已惠及数千名学生，深受各界人士的好评。具有丰富的演讲经验，曾为多个国家的企业和政府承接培训。他制作的相关视频总浏览量达到千万。目录前言如何使用本书第1章：尝试从一件事开始不是你效率不够，是选择问题你是哪种拖延症患者？了解你的拖延模式准备好开始了吗？章节摘要第2章第1周：思维训练你什么时候开始拖延的拖延是情绪逃避的一种方式害怕失败对成功的恐惧第1周：行动计划章节摘要第3章第2周：建造上层建筑如何建造自己的上层建筑？让一切更有效率？每天“额外”一小时第2周：行动计划章节摘要第4章第3周：实现时间自由善用碎片化的时间大脑是最大的时间强盗第3周：行动计划章节摘要第5章第4周：有效利用大脑你一次只能做一件事注意你的身体感觉红色警报第4周：行动计划章节摘要第6章第5周：形成完整的激励链找到一个“小而精确”的东西一天的决心通过问“为什么”来不断地重新审视自己不完美也没关系第5周：行动计划章节摘要第7章拖延症的自我评估拖延者清单阅读拖延症患者自助手册后你是否也有同样的经历。早上你下定决心今晚一定要早点睡觉，晚上你却躺在床上不停刷朋友圈微博或者拒绝退出游戏。接到报到的工作，想了好久这东西怎么写，但是一想到要这么做就让我头疼。越不想做，越拖沓。如果我到最后都付不起怎么办？除了加班，别无他法。好吧，不知不觉中，拖延已成为我们所有人的普遍问题。那么什么是拖延症？百度上的解释是一种“个性化”行为，即把计划好的任务推迟到以后。是的，我们每天都面临着如此多的工作和问题，以至于我们似乎永远无法完成它，所以，面对生活的压力，很多人认为拖延是一种对抗的方式。似乎可以让我们避开那些焦虑、恐惧、无聊等负面的内心感受，但拖延只是暂时的，我们要时刻学会习惯“往前走”。那么，怎么改呢？《拖延症自助手册》会告诉你一个好方法。作者将自己20年的时间管理经验总结为一个5周的自我训练方法，从五个层次开始：训练思想、构建上层建筑、实现时间自由、高效使用大脑、形成完整的激励链。设定一个5周的时间段，每天花20分钟，不断训练，告别拖延症。作者帮助我们找到了拖延症的根源，并在很多地方，在每周的任务分工中，为我们提供了关于做什么、如何做以及目标和效果的清晰的分步指导很受启发。如果我没有足够的时间怎么办？——你的时间是你的时间的时钟上只有两个字——“现在”，英国小说家狄更斯也曾说过“永远不要把今天能做的事留给明天做”。我们的时间是我们无法控制的，放弃对“忙碌”的控制，也就是放弃提高效率的方式。时间到了，这很公平，一天只有24小时，我们能做的就是更有效地利用我们的时间。制定工作计划、分类分配工作重点和期限、合理安排工作……这一系列有效的措施，都可以更合理地分配我们的时间，更科学地利用我们的时间。一次只做一件事——专注于当下我们手头总是有很多工作要同时处理和解决，以至于忙得不可开交，恨不得长出三头六臂。毕竟，人脑不能像多核计算机那样进行多任务处理。那么，面对接二连三的工作，我们该如何梳理呢？然后从一次做一件事开始。“一次只做一件事”就是专注，专注于我们当下正在做的事情，专心致志，全力以赴，在深层次上努力，把事情做的精细、深入，甚至做到极致。不积累小步，是达不到千里的。不积小溪，则成不成河。一次做一件事，把一件事做得最好。只有我们才能做好每一件事，而这个处理的结果也能给我们不断前进的动力。...

2022-05-05 克服拖延症的行动计划 拖延症制定计划

编者评论：社会尴尬电子书免费版《SocialAwkwardDiorder》一书梳理了人类智能、神经科学、人格和社会学领域数十年的相关研究，帮助我们更好地理解这一广泛共有的特征，无论我们生活在社会尴尬的境地，让我们和编辑一起阅读。简介心理学家和关系专家TaiTahiro博士了解什么是尴尬。《社会尴尬》一书梳理了人类智能、神经科学、人格和社会学领域数十年的相关研究。帮助我们更好地理解这一普遍存在的共同特征。“社交尴尬”追溯了尴尬的先天和后天原因，考虑了尴尬的人看待世界的方式，并传递了一个违反直觉但受欢迎的信息：如果引导得当，这种社交尴尬的特征将成为人们实现目标的力量非凡的事情。感谢生活大爆炸之类的节目，让社交尴尬的人看起来也很酷。但对于节目外成千上万尴尬的人来说，在社交生活的广阔迷宫中漫游可能一点都不酷，因为无法识别社交线索或掌握顺畅互动所需的技能和体面，尴尬的人经常觉得与周围的人不同步。虽然识别我们自己的尴尬行为并不难，但要理解我们为什么会这样并不容易——这使得我们很难知道如何调整我们的行为。相关内容部分预览从这本书中学到什么通过这本书，你可以知道：1、社交尴尬的人的存在是正常的。这样的人专注、专注，很容易在个别领域取得别人做不到的成就。2、社交尴尬的人也可以通过建立“if-the”模式很好地融入社会，只要他们公平、友好、忠诚并具有亲社会价值观。读完之后，我明白了为什么社交尴尬的人会如此尴尬。不是看不起别人，而是关注点不同。如果你能站在他们的角度，你还是可以发现他们的“特别”的。然而，在当今社会，不用那么长时间就可以静下心来了解社交尴尬的特别之处。社交尴尬的人必须通过有意识地建立社交框架来笨拙地适应社交互动。关于作者【美女】泰田代明尼苏达大学心理学博士，美国马里兰大学成瘾、人格和情感研究中心研究员。他的研究成果已在各种学术期刊上发表，其中包括纽约TED、哈佛商学院、麻省理工学院媒体实验室和美国心理学会都做过主题演讲。社会尴尬的表现01我在社交上感到尴尬，并意识到问题是昨天发生的。一个很久没联系的朋友突然给我发了一条微信，问是否方便打语音电话。我顿时紧张起来，还没来得及拒绝，门铃就响了。我假装没看见，等他挂断，我松了口气。假装等了几分钟再回复他。对不起，我正在开会。有什么想说的，请微信。这种情况不仅发生在我不熟悉的人身上，即使我的家人打电话，我偶尔也会挂断，然后编辑一条微信告诉他们，“我很忙，我有事微信上说。”其实我一点也不忙，只是不喜欢接电话。工作的时候，如果需要电话沟通，我会在心里久久地建立起来，默默地排练我想说的话。这是一种心理。如果你一时无法回应对方的问题，你怕对方会因为你自己的回答而尴尬，或者你会感觉到手机的恐慌。手机恐惧症有三种典型表现：当你听到铃声时，你会很紧张。第二，我讨厌打电话，接电话时会表现出焦虑。第三个是必要的通话，在聊天内容中会表现出挂断电话的意图。在交流文字信息时，我们可以慢慢思考，在编辑完文字后仔细检查，以确保我们的意思被正确地传达给他人。与微信、短信、QQ等文字沟通相比，电话沟通需要双方及时回复，是一种更及时的沟通方式。在短暂的过程中，要快速分析对方传达的意思，确定自己的态度，组织语言，用合适的语气说出来。脸皮薄的人在接电话的时候没有时间去想如何拒绝对方，所以就被套路了。喜欢打电话的人，觉得打电话比打字方便。如果他们喜欢人，他们可以把他们的声音靠近他们的耳朵，听到他们的声音。害怕接电话，归根结底是一种强烈的自我保护意识，不愿被动接受沟通。02社会尴尬的表现还有很多。研究人员发现，人们在乘电梯时会以固定的方式站立。如果你是电梯里唯一的人，你可以站在任何地方。当有人进来时，你和他会各自选择一个角落。当第三个人进来时，你会在不知不觉中将电梯空间分成两个直角三角形，他会站在电梯的中心，对角线的中点。第四个人进来后，四个人站在一个方向，各自形成一个角落。第五个人将站在电梯中央。再往前走，进来的乘客称体重并决定他们站在哪里。乘电梯时，每个人都会低着头，或者抬头看天花板，或者玩手机。坐地铁也是一样。我喜欢被困在角落里，不想被上下的乘客打扰，也不想站在过道中间被人注意到。每天坐地铁上下班时，我发现了一件有趣的事情。如果车厢是空的，火车最前面的两个人会先到座位上。第三个人必须坐在中间，后面的人会慢慢填补空位。羽子有个习惯，每次大家合影时，都会默默站在一旁。她跟我开玩笑说她对C位不感兴趣。其实这样的“街角恋人”总是缺乏安全感，需要温暖的阳光。03我有一种感觉，在图书馆学习的时候，坐在对面会很不舒服，而且总是担心对面的眼睛。在食堂吃饭的时候，如果对面有人和我同桌，我不敢大口吃，言行不敢大动.这个“回避视线”的群体在别人看着他们时感觉就像被钉在了墙上，无法直视他们。我就是这样的人。记得上大学的时候，我喜欢晚上和室友聊天。当她认真地看着我并告诉我一些事情时，我会自动避开她的眼睛。这可能是不礼貌的，但我只能勉强看对方。有时看着对方让我惊慌失措，我的大脑一片空白。因此，当我与某人交谈时，我总是看向另一个方向。我问了我的朋友，发现很多人都是这样的。希望你记住，追求优越感是大家的共同点，自信是我们与生俱来的潜力。04尴尬实际上是由大脑的情绪中心产生的，这是一种心理学和生理学的双重体验。人们不擅长社交的原因之一是他们不太擅长印象管理。社交尴尬的人过分关心别人对他们的看法，这让我们能够更好地管理自己的表现，但也放大了我们的焦虑体验。美国某流行摇滚乐队在一场演唱会上邀请歌迷上台，过度兴奋的歌迷不小心跌倒在了聚光灯下。乐队成员立即跑过来，一起躺在地上，巧妙地化解了尴尬。我们可以尝试面对尴尬，这比勉强的微笑更令人耳目一新。另一种方法是情景想象，想象自己处于恐惧症的场景中，不断练习，逐渐让自己适应。社交尴尬，重置自己需要勇气。别太在意你的形象，别想太多，其实不会有那么多人关注你的。厚脸皮心，遇事不要害羞，我相信你会重生的。有一种回避的眼神叫我喜欢你社交恐惧症和尴尬每个人都应该或多或少地观看过有关社交恐惧症特征的视频。我不敢接电话，不敢看别人的眼睛，不敢一个人去公共场所。..我曾经赢过一切！现在我赢了70%！当我与某人交谈时，我强迫自己看着他们的眼睛，即使我看着他们两秒钟以避开他们。每次与某人交谈时，我都会在脑海中重复几次我要说的内容，我必须深呼吸让自己振作起来，然后才能开始与某人交谈我平时只在网上聊天，但见面时不敢说一句话，除非我很熟悉。以前，我不敢一个人出去。我害怕和父母出去吃饭。我不敢抬头，也不敢向服务员要筷子或勺子。我还是害怕我出生于2000年，现在快20岁了现在我比以前好了一点，但我觉得我的尴尬现在更严重了。我对一切都感到尴尬。我仍然无法独自适应新环境。不管做什么，都要有人陪伴我总是和我不熟悉的朋友或人开玩笑，只是因为我很害怕尴尬，我很害怕，我不知道我在害怕什么，所以我只是假装不在乎看即使有人在讨论我（无论好坏，我不小心听到了），或者当你在热烈地聊天时，我说了两三遍，即使我真的没有，你也没有听到或注意到我'我很高兴但我也只想闭嘴我不想再说话我真的很想找到一个缝把自己塞进去我会奇怪我刚才为什么要说话，显然人们根本不在乎你（即使人们可能真的只是没有听到它，我会觉得如果我说话的话我会放纵自己和生闷气太多了）我曾经和朋友一起找到一份暑期兼职工作。我真的很讨厌这样的自己我的父母无法理解1、我好难我是真的！真的！我觉得很尴尬。gt但我的父母似乎并不理解我的感受。他们总是说我只是懒惰，总是为不出去找借口。我也想成为能够快速融入新环境的人。但现在我真的做到了，真的很难不做到。...

2022-05-05 电梯人工智能 人工智能在电梯上的应用

课程简介课程来自琳子博士出品的克服拖延症系列课官网售价999元拖延症看似是时间管理问题，实际上背后真正的根源既有原生家庭也有个人成长，既有心理的问题也有大脑生理的问题。克服拖延症最大的困难就是好习惯难以坚持,坏习惯容易反复。这背后的原因，就是因为没有改变底层认知。拖延症背后伴随的是对自我的不确定，对成功和失败的双重恐惧，更是对表现的焦虑，拖延症底层的心理困扰,其实体现着一个人生活的方方面面。只有了解了拖延症背后的真正原因，你才能看懂内心真正的冲突，才能从拖延的表象中破茧重生。8日训练营大纲拖延症的个人和家庭成长根源放下拖延的“好处”，你才能从拖延症中重获新生拖延是因为害怕失败，也是因为害怕成功你的拖延并不是因为懒，大脑的多巴胺和血清素系统克服拖延症战术1:找到心理根源，制定目标克服拖延症战术2∶利用正念和运动走出拖延怪圈克服拖延症战术3:学会接纳课程目录和下载链接在文章底部。琳子博士:克服拖延症系列课视频截图课程目录克服拖延症系列课克服拖延第一课.m4克服拖延第七课.m4克服拖延第三课.m4克服拖延第二课.m4克服拖延第五课.m4克服拖延第六课.m4克服拖延第四课.m4答疑第七节.m4答疑第三节.m4答疑第二节.m4答疑第五节.m4答疑第六课.m4答疑第四节.m4相关下载点击下载...

2022-04-17

小编点评：堪比《黑镜》的黑色寓言，直指未来科技的罪与罚《未来疾病》的故事简洁流畅。对科技与未来的讨论是有意义的、贴近生活的、让人反思的。作者在书中对不同阶层、不同背景、不同性格的人的刻画也细腻动人。简介二十四世纪中叶，人类的生活发生了畸形和扭曲。心理学家弗洛里徜徉于众生之中，观看世界各地的集体影像：社交名流依靠头骨中的智能芯片奈斯在云集宾客的宴会上拉拢双方，并在不知不觉中将自己的灵魂出卖给机器；解凝剂仁爱是用来延年益寿的，为了长生不老，他会竭尽全力；统治阶级在空中建起了美丽的新乔治区，超越了平民，却依然逃不过绑匪的觊觎……相互独立的事件背后，似乎有着千丝万缕的联系，更大的阴谋正在悄悄酝酿……立场模棱两可的弗洛里是袖手旁观，还是力挽狂澜？编辑推荐小茶《未来疾病》的故事简洁流畅。对科技与未来的讨论是有意义的、贴近生活的、让人反思的。作者在书中对不同阶层、不同背景、不同性格的人的刻画也细腻动人。李九乐那种仿佛给情绪蒙上阴影的阅读体验……不是颠倒颠倒，而是像剥洋葱一样，一步步被带入深渊，令人窒息。如果你经常觉得这个世界很荒谬，那么一定要读一读这本书，反正也不能更糟。傻蝉技术改变了我们的生活并满足了我们的需求。每个人都怀着喜悦和满足的心情拥抱科技，却常常忘记科技改变人和生活的界限在哪里，人类一次次坠入深渊。作者以黑色寓言的基调为我们描绘了一个令人毛骨悚然的未来。关于作者鲁班，1990年代出生，现居南昌。一个一流的猫奴（或两个），一个二流的策划师，一个三流的摄影师，一个四流的天文爱好者，一个没有经验的斯多葛派，一不小心成了科幻创作者。人生的愿望清单正在慢慢实现，希望这些都可以在有生之年完成。想参观：6/47我想读的书：513/663我想学习的技能：2/7未来疾病df预览作品目录1.Neith0012。神之鸿沟1173。极光之夜241后记428媒体评论雄伟的想象力与工笔的非凡结合，描绘了24世纪众生奇形怪状的模样。令人毛骨悚然的未来背后，也是一个当代世界的黑色寓言。《未来主义》将中国科幻对未来的思考推向了新的高度。——科幻作家鲍叔增强智力的脑芯片突然失序，长生不老药遭遇神裂口，悬浮在纽约上空的生态基地上演惊天阴谋，来自24世纪的冲击无情，带给你最离奇的心灵-未来的浮世绘。——科幻作家陈秋凡在这部精致的三段式结构小说中，作者用含蓄而生动的日式风格，富豪的生活和科技入侵下的各种形态的众生，构建了一个近在咫尺的未来深呼吸。这样的未来，既宏伟又动荡；它让人向往，但也禁止它。——科幻作家阿缺未来疾病不是关于技术本身的细节，而是关于当技术成为人类社会的一部分时人们身上发生的变化。在可控与不可控的未来之间，作者用出色的整体控制、悬疑的叙事和简洁流畅的文笔捕捉人类的特殊特征，触发我们习以为常或即将到来的科技。思考改变。——科幻作家王侃雨精彩的原文试读极光之夜：是你……你到底是谁？：弗洛里艾伦，你可以叫我弗洛里。：你……刚刚，谢谢你。:疼吗？：什么？：你的伤势看起来很严重。：那不是我经历过的最糟糕的殴打。：你已经受伤了，你的同伴这样对待你，心狠手辣。：他们，他们不是我的同伴，我根本不认识他们。：我不知道，但是你刚才说的——：我真的不认识他们。直到今天我才看到这群人。：但你自己也承认了。：我们——不，我和他们真的不是站在同一边！：这不是一个即将载入史册的绑匪的态度。：什么意思？：我的意思是，你们的人在围攻顶楼的宴会厅，包括现任美国国务卿、汇丰银行董事长、索尼老板，当然还有刚才被打的卢森堡国王。.....如果你稍微研究一下世界现代史，你会发现你和你的朋友刚刚完成了人类进入现代文明以来最伟大、最壮观的绑架事件，这一刻将载入史册。这个宴会厅里的人质是世界上最有权势、最富有、最“通情达理”的人。：我……我从来不知道绑架是什么！：在这种情况下继续保持良好状态并不是很好。：我，我真的不认识他们，我只是想离开这里，离开新乔治。：这更有趣。：什么？：绑匪比人质更想离开，这不是很有趣吗？至少现在，你还没有得到任何东西。：你想说什么？：我应该问你这个问题，李凯先生，你想做什么？“你到底想干什么？”第一个说话的人是坐在窗边的闪电。他手里拿着捏着的易拉罐，还没来得及沉淀的啤酒泡沫就从铝皮的缝隙中渗了出来。这种名为FataticTrauma(1)的啤酒在过去几年里在所有地下酒馆中大受欢迎。配方中混合了0.47%的改良麦角提取物，使得酒精浓度仅为100%。三分之四的白啤酒可以给人醉醺醺的效果。“来一罐FT！”——这句话几乎成了来这里买醉的人的口头禅。但这种追求现在已经停止了很多。很多人认为是耐药性问题，或者是政府“涉嫌滥用致幻剂”，迫使厂家进一步减少这种提取物的用量。剂量方面，虽然配方表中还是标注了0.47%，但效果却大不如前。尤其对于曾经是FataticTrauma的忠实粉丝的Lightig来说，FT现在就像时尚派对上那些五颜六色的混搭一样平淡无奇。他一只手撑着头，斜睨着吧台上另外两个看起来不到三十的男人，李凯和尼古丁。“我说，我要去抢劫新乔治。”尼古丁夸张地打了个哈欠。虽然已经是下午三点了，但他依旧一副没有醒来的样子，酒气十足。污渍难辨的斑点牛仔夹克，仿佛已经存在了几个世纪，“抢劫，你们都干过这个；新乔治，你们都去过这个地方。不知道为什么这两个加了所有的字眼。”在一起，你的大脑就会短路！”“你，你知道你在说什么吗？”想到尼古丁脱口而出，李凯结结巴巴。对他来说，这句话就像尼古丁的名字一样明目张胆。如果不是认识闪电和尼古丁这么多年，他绝对不会相信这是他们的真名。当然，拥有一个让人难以理解的名字似乎已经成为新布鲁克林的时尚。在李凯居住的公寓楼里，有足够“大个子”举起十个超级碗——碧昂丝、蒂亚斯托和伦纳德·科恩（2），他们根本不知道如何发音。##A##，$hark，他在香港还有一个不相干的亲戚叫钟馗。“这只是你昨晚喝完酒后随口说的，你真以为会有人当真吗？你脑子里真的只有你名字里的东西吗？”...

2022-04-16

编辑点评：战胜拖延症读书笔记t模板是一款《战胜拖延症》主题t模板，由14页幻灯片图表组成，内容上有什么是拖延症，拖延的代价是什么，我们的思维如何招来拖延之患等模块。战胜拖延症读书笔记t模板预览图什么是拖延症拖延症是一种明知道会影响自己做事效果，却仍然自愿推迟既定事项的行为。拖延症是一种不必要的自愿推迟。它是一种我们没有真正思考过却去实践的行为。我们的思维如何招来拖延之患1、在短期回报面前低估将来回报。2、低估做事所需的时间，高估自身能力。3、在比起今天更倾向于明天。4、为保自尊进行自我设限。5、不够理性地考虑任务及自己完成任务的能力。6、通过改变想法，使之与行为一致来制造快乐。改变拖延症的策略1、学会做预先决策，知道自己面对一种情况会如何反应。这样就不会过分依赖性格或者惯有的反应了。2、强化执行意图，尽可能减少或者清除干扰物。避免那些典型的冲动性直接行动的反应。3、创建“要做之事”的子任务清单，让你的任务有一定的结构，让自己明白需要采取哪些行动。...

2022-04-10 战胜拖延症的方法 打败拖延症

《不拖延的人生笔记术》：帮你掌控生活的好简单记事法。书名：不拖延的人生笔记术作者：[美]蕾切尔·威尔克森·米勒出版社：中信出版集团原作名：DotJouralig-APracticalGuide译者：许佳出版年：2021-5类别：成功励志格式：df、eu、MoiISBN：9787521725995《不拖延的人生笔记术》作者简介：蕾切尔·威尔克森·米勒，知名手账博主。2005年开始运营博客，曾就职于《ELLE》杂志，美国新闻网站BuzzFeed生活方式频道高级编辑。《不拖延的人生笔记术》内容简介：你想记录所有要做的事情？想要养成写日记的习惯？希望掌控自己的工作进度和生活状态？蕾切尔·威尔克森·米勒是美国有名的手账创作者，她在本书中介绍了手账和子弹笔记术的基本含义，将手账的制作方法细化到年计划、月计划、日计划，以及各种任务清单的使用原则和设计方法，简单实用，让使用者的生活条清理晰。本书适合全年龄段的读者，相信每位读者都能有所收获。...

2022-04-08

《拖延心理学》：向与生俱来的行为顽疾宣战，提供对拖延更专业的分析和更有力的回击，解决有关拖延90%以上的问题！书名：拖延心理学作者：[美]简·博克/[美]莱诺拉·袁副标题：向与生俱来的行为顽症宣战原作名：Procratiatio：WhyYouDoIt,WhatToDoAoutItNow译者：蒋永强/陆正芳出版年：2009-12页数：246类别：心理学格式：df、eu、moi丛书：湛庐文化·心视界ISBN：9787300113906《拖延心理学》作者简介：简·博克和莱诺拉·袁她们两人是心理学博士、美国加利福尼亚大学的资深心理咨询师。从1979年开始就为学生中的拖延者创设了第一个团体治疗课程，曾经出现在《奥普拉》和《20/20》等电视节目中，同时也是《纽约时报》、《今日美国》、《洛杉矶时报》、《人物》和《当代心理学》等出版物的专访对象。一直致力于为全美国的学生、公司组织和公众团体提供治疗的心理工作坊和专题演讲方面的服务，终年活跃在伯克利、斯坦福大学的讲坛。《拖延心理学》内容简介：从学生到科学家，从秘书到总裁，从家庭主妇到销售员，拖延的问题几乎会影响到每一个人。本书的两位作者基于他们倍受好评和极具开创性的拖延工作坊和从众多心理咨询领域中汲取的丰富理论和经验，对拖延作了一次仔细、详尽、有时也颇为幽默的探索。通过鉴别和检查那些我们将事情推掉的背后原因——对失败、成功、控制、疏远和依附的恐惧，加上我们的时间概念问题和大脑的神经学因素——为我们学会怎样理解拖延的冲动以及怎样以全新方式采取行动做了一件非常扎实的基础工作。作者为我们提供了达成目标、管理时间、谋求支持和处理压力等一系列方案来克服拖延问题，她们提供的方案极为实用并经受过实践的检验。本书还考虑到工作和生活节奏不断加快的当代文化诉求，以及诸如注意力缺失紊乱症、执行功能障碍症等神经认知问题对拖延的影响。本书甚至还为生活和工作在拖延者身边的人群提供了不少实用性建议。...

2022-04-08 奥尔波特心理学 美国心理学家普洛格指出

书名：别让拖延毁了你的人生作者：张乐出版社：北京理工大学出版社出版年：2015-05类别：励志书籍格式：df/eu/moiISBN：9787568204880《别让拖延毁了你的人生》作者简介：张乐，资深心理咨询师。从2010年起，开设博客撰写关于心理学方面的文章，对“拖延症”现象有着自己独到的见解，深得网友厚爱，与此同时他也参与策划出版了多本心理学方面的书籍。《别让拖延毁了你的人生》内容简介：拖延是每个人都会出现的毛病，每个人都想克服却总也克服不掉。而本书就会告诉你该怎样克服这个“人类公敌”。本书将会用有趣的语言，有趣的案例来为读者展示如何将这种毛病扼杀。诂读者知道，原来，自己也可以不拖延。世界上的任何事、任何创举都是由行动者做出的。成功的第一步就是去做，天底下没有不去做的成功，只有做オ能成功。因此，我们在生活和工作中应做到拒绝拖延，做了再说。当有了好的想法时，就应该马上去做！只有立即付诸行动，我们オ能取得成功。当我们决定做一件事时，不要踌躇、拖延，与其蹉跎岁月还不如大胆地去尝试，以积极的态度去行动。去做虽不等于成功在握，但是如果不去尝试或根本不去做的话就意味着没有任何成功的可能。“不积跬步，无以至干里。”让我们激发心中的动力，拒绝拖延，行动起来，一步ー个脚印，创造属于我们自己的天空和人生。...

2022-04-07 北京理工大学出版社和机械工业出版社 北京理工大学出版社属于什么级别

作者：张福先出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT静脉血栓栓塞症诊断与治疗试读：版权页图书在版编目（CIP）数据静脉血栓栓塞症诊断与治疗/张福先等主编.—北京：人民卫生出版社，2013ISBN978-7-117-18062-7Ⅰ.①静…Ⅱ.①张…Ⅲ.①静脉疾病-血栓栓塞-诊疗Ⅳ.①R543.6中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227644号人卫社官网www.mh.com出版物查询，在线购书人卫医学网www.imh.com医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！静脉血栓栓塞症诊断与治疗主编：张福先王深明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版本号：V1.0格式：eu标准书号：ISBN978-7-117-18062-7策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。参编人员（按姓氏拼音排序）蔡红波（昆明医科大学第一附属医院血管外科）陈浩（海南省人民医院血管外科）陈晶（中南大学湘雅附属海口医院）陈仲（云南省第二人民医院创伤中心）成龙（北京世纪坛医院血管外科）党永康（内蒙古赤峰市医院血管外科）丁锦辉（新疆克拉玛依市中心医院普外科）董国祥（北京大学医学部附属三院介入-血管外科）段鹏飞（苏州大学附属第二医院血管外科）冯亚平（北京世纪坛医院血管外科）冯曜宇（昆明医科大学第一附属医院血管外科）高峰（中南大学湘雅附属海口医院）顾建平（南京市第一医院介入科）郭曙光（成都军区昆明总医院血管外科）郭修海（昆明医科大学第一附属医院血管外科）郭媛媛（昆明医科大学第一附属医院血管外科）韩胜斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）胡路（北京世纪坛医院血管外科）黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）贾奇柯（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金辉（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金星（山东省立医院血管外科）孔瑞泽（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李大林（青岛市市立医院血管外科）李海磊（北京世纪坛医院血管外科血管外科）李黎（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李敏（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李默（大连医科大学附属二院胸外科）李晓强（苏州大学附属第二医院血管外科）梁刚柱（北京世纪坛医院血管外科）刘建龙（北京积水潭医院血管外科）刘军乐（新疆克拉玛依市中心医院普外科）龙燕妤（北京世纪坛医院血管外科）罗小云（北京世纪坛医院血管外科）马兵兵（江苏省无锡市人民医院外科）马天翔（北京世纪坛医院血管外科）牛鹿原（北京世纪坛医院血管外科）齐浩山（青岛市市立医院血管外科）邱天（成都军区昆明总医院血管外科）施娅雪（上海交通大学医学院附属仁济医院）苏宏斌（成都军区昆明总医院血管外科）陶琳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王荩（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王茂华（山东省立医院血管外科）王深明（中山大学附属第一医院血管外科）王斯文（中山大学附属第一医院血管外科）吴旻恺（北京世纪坛医院血管外科）肖占祥（海南省人民医院血管外科）杨斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）姚陈（中山大学附属第一医院血管外科）叶猛（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）尹存平（成都军区昆明总医院血管外科）尹芳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张昌明（北京世纪坛医院血管外科）张承磊（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张福先（北京世纪坛医院血管外科）张欢（北京世纪坛医院血管外科）张纪蔚（上海交通大学医学院附属仁济医院）张明逸（北京世纪坛医院血管外科）张小明（北京大学人民医院血管外科）张雪（北京世纪坛医院血管外科）张岩（北京世纪坛医院血管外科）赵珺（上海交通大学附属第六人民医院血管外科）赵航（云南省第二人民医院创伤中心）赵辉（北京世纪坛医院血管外科）赵凌峰（昆明医科大学第一附属医院血管外科）周江蛟（中南大学湘雅二医院肝胆外科）周兴立（成都军区昆明总医院血管外科）周兆熊（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）编写秘书刘伟（北京世纪坛医院血管外科）郭梅梅（北京世纪坛医院血管外科）主编简介张福先主任医师，医学博士，北京大学医学部教授，首都医科大学医学部教授，北京大学医学部博士研究生导师，首都医科大学医学部博士研究生导师。现任北京世纪坛医院外科主任、血管淋巴外科中心主任。兼任中华医学会血管外科学组委员、中华医学会全国医疗技术事故鉴定专家、北京市医疗高级职称晋升评审专家、北京市医疗技术事故鉴定专家、北京市血管外科学会常委及秘书、北京中西医周围血管外科学会副主任委员、北京胸心血管外科学会委员，《中华普通外科杂志》通信编委，《中华生物工程杂志》、《血管外科杂志》、《中国实用血管外科杂志》编委。2004年获北京市总工会授予的“技术创新标兵”称号，2008年获北京市卫生界“十百千”评选中的十层次人才。2010年被评为北京世纪坛医院领军人才。1996年留学回国至今，共在国内、外专业杂志上发表论文60余篇，SCI收录十余篇，获省部级科研成果奖2项、局级科研成果奖5项、新技术奖6项，主编专业著作《血管外科手术并发症的预防与处理》，主译专业著作《最新血管外科手术学》，参编专业著作和研究生教材6部。已指导北京大学医学部和首都医科大学硕士研究生15人，博士研究生8人。主持国家自然基金课题一项，省部级课题5项，获国家专利2项。主编简介王深明教授、主任医师、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任中山大学附属第一医院院长、血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、广东省血管外科疾病研究中心主任、中山大学血管外科研究中心主任。兼任中华医学会外科学会血管外科学组副组长、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科学分会主任委员、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省保健管理学会会长，《中华普通外科文献》（电子版）和《中国血管外科杂志》（电子版）主编，《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《中国医院院长》副总编辑、《中华外科杂志》等多个核心期刊的常务编委，美国外科医师学院委员及多个国际学术组织委员。国家自然科学基金评审专家、国家科技成果奖评审专家、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家、中国医院协会医院医疗保险专业委员会副主任委员、广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会主任委员、广州市人民政府第二届决策咨询专家。近年来，在国内外核心期刊上发表论文200多篇，SCI收录45篇（第一作者或通讯作者30篇），主持国家863重大项目2项，国家自然科学基金项目8项，省部级科研项目18项，其中重大、重点项目3项，参编专著30部，参编或主编2007年全国统编本科教材和研究生教材。获省、部级以上科技成果奖6项和发明专利6项。2007年获广东省第九届丁颖科技奖。主编《血管外科学》、《甲状腺外科学》、《普通外科疾病临床诊断与治疗方案》、《外科大查房——病例选案》、《汉英医学词典》、《汉德医学词典》、《汉日医学词典》、《血管淋巴管外科学》、《微创血管外科学》共九部专著，主译《周围血管外科学》和《血管外科手术图谱》。指导并培养硕士生31人，博士生26人，指导博士后3名。副主编简介金辉教授、博士研究生导师。现任昆明医科大学第一附属医院血管外科主任，云南省心脑血管疾病诊疗技术创新团队专家组成员，第15届、16届血管外科全国委员。全国血管外科学术专家库成员之一。兼任云南省医师协会血管外科医师分会主任委员、云南省医学会血管专业委员会副主任委员、中华医学会血管外科专业组全国委员、中国医师协会云南省外科分会常委、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》编委。发表文章3～5篇/年，其中核心期刊2～3篇/年。作为课题负责人承担国家自然科学基金项目一项、厅级资助项目2项、自选课题多项。《中国血管外科杂志》编委，培养在职研究生2人/年，国家统招研究生3人/年。副主编简介郭曙光主任医师、硕士研究生导师。现任成都军区昆明总医院血管外科、成都军区血管外科中心主任。兼任全军血管外科学组副组长、中华医学会血管外科与组织工程学专业委员会委员、云南省医学会外科分会常务委员兼血管外科学组组长、云南省医学会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医师协会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医院协会血管医学管理委员会副主任委员、成都军区心胸血管外科专业委员会副主任委员、云南省医疗事故、昆明市医疗事故、成都军区医疗事故鉴定委员会专家库成员。发表论文60余篇，获得国家科技进步奖、军队科技进步奖和云南省科技进步奖共计6项。《介入放射学杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》、《中国普外基础及临床杂志》、《西南军医杂志》等杂志编委。序一近年来，血管外科在我国取得了突飞猛进的发展，许多血管疾病的诊治已达到或接近世界先进水平，已把血管外科专业的发展推向新的高度，非昔日可比，特别是血管腔内技术的发展极大地丰富和改变了传统血管外科的格局和方法。在动脉疾病诊疗方面尤为突出。但是，我们应当看到，在血管外科学科中，动脉疾病的诊疗只是包括了一个方面，另一个方面是静脉疾病。静脉疾病在我国的发病率颇高。静脉系统疾病，如上腔静脉压迫综合征、肺动脉栓塞、门静脉高压、门静脉血栓、肾静脉压迫、盆腔静脉瘀滞、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉畸形、巴德-吉（基）亚利综合征等都是常见病，对患者造成的危害和生活质量的下降不亚于动脉疾病。近年来，我国血管外科学者出现了偏动脉、轻静脉的现象，实不可取。目前，多数静脉疾病或介入治疗或外科套用的是诊疗动脉疾病的技术，显然不合理。动脉与静脉管壁结构、管腔形态、血流动力学、血液成分和血液中氧含量明显不同，都有必要积极地去研究和开发治疗静脉疾病的新技术、新方法。因此，我呼吁大家高度重视静脉疾病的诊疗研究。张福先、郭曙光、金辉曾都是我的学生，现均已成为国内血管外科著名教授，深知我国血管外科开创性成果达到国际领先的是来自静脉系统疾病的研究，如巴德-吉（基）亚利综合征的诊治、人工血管生物化的研究。如今，他们在王深明院长的带领下，集体撰写了关于静脉血栓栓塞症的专著，这也是国内针对静脉常见病的第一部专著，是一本值得一读的好书，涉及内容丰富，浅显易懂，针对性强，具有很强的实用性和科学性，我真诚地向大家推荐此书。也希望读者和作者共同努力，携手发展我国的静脉外科诊疗工作。中国科学院院士中华医学会外科学分会血管外科学组终生名誉组长序二静脉血栓栓塞症的概念（veouthromoemolim，VTE）是在近代被明确建立的，它将过去两个相对独立的疾病——肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT）统为一体，认为是同种疾病在不同阶段的表现。这无疑是多年来临床经验的积累和科学研究的智慧结晶。VTE是血管外科最常见的疾病，也是其他专业临床常见的并发症之一。随着诊断技术的发展和对疾病认识的提高，临床报道其发病率逐年升高。因为静脉血栓栓塞症具有潜在威胁生命的危险，各专业越来越重视该疾病的预防和治疗。近年来，关于静脉血栓栓塞症的一些观念和认识均有较大的发展和突破，静脉血栓栓塞症的规范化治疗和预防显得日益重要。在我国，随着对静脉血栓栓塞症的研究的进一步深入和诊疗技术的发展，静脉血栓栓塞症的治疗有较大的改善。中华医学会外科学分会血管外科学组制定了静脉血栓栓塞症的诊治共识，并根据国内外最新进展和循证学依据进行更新，为临床的诊治提供参考。即便如此，静脉血栓栓塞症除了常规的抗凝治疗外，溶栓、腔内治疗等有争议的问题依然不少。张福先教授等主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》是目前国内第一部关于静脉血栓栓塞症的专业著作。该书对静脉血栓栓塞症的病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防进行了全面系统和深入的阐述。该书涵盖的内容不仅有血栓形成机制与静脉血栓栓塞症关系的基础理论，也有关于静脉血栓栓塞症诊断和治疗的临床实践总结，而且该书突出的一个特点是不单纯从血管外科角度对静脉血栓进行阐述，还横向对临床其他专业如骨科、肿瘤、儿科、妇产科中涉及的静脉血栓栓塞症的治疗和预防专门进行了详尽的介绍，也反映出静脉血栓栓塞症的诊治已成为临床各专业关注的一个疾病。因此，该书内容不仅对血管外科医师，而且对其他科临床医师具有较高的参考价值。既有静脉血栓栓塞症的基本知识，又有临床研究的最新进展。我希望读者通过此书能提高对静脉血栓栓塞症的认识。亚洲血管外科学会理事中华医学会外科学分会血管外科学组原组长复旦大学附属上海中山医院院长序三静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分，其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病。静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）在发展中国家每年大约有3千万～6千万人患病。在美国，VTE每年总发生例数大于200万，美国因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍。在欧洲，症状性VTE发生人数每年大于150万，与VTE相关死亡人数每年超过54万。VTE的治疗非常重要，超过50%的VTE患者需要住院治疗，大约24%的患者要进行手术治疗。由于不重视对VTE的预防，会导致医源性VTE的发生。据报道，在药物治疗或一般手术人群中，VTE的发生率在10%～40%，而在骨科手术患者中VTE的发生率高达40%～60%。因此，进行骨科大手术的患者由于VTE导致的死亡率会高达5%。这些数字说明深静脉血栓形成和肺栓塞被公认为是现代医学中最难治疗而又可能威胁生命的一种常见血管疾病。积极诊治VTE是血管外科医生迫切需要关注的重要课题。由于VTE的发病早期病情隐匿，病程发展缓慢，不易早期明确诊断。一旦出现症状再来就诊，往往已错过了最佳治疗时期。由于这种疾病的特殊性使治疗带来一定的难度。晚期的VTE常常使患者丧失劳动和活动能力。众多的静脉疾病患者对公共医疗资源的耗费程度甚至超过了动脉疾病。因此，对静脉疾病的基础和临床研究应该受到我们的进一步关注和重视。随着医学科学的发展，现代影像技术的各种新的方法的问世，使静脉疾病的研究更加深入，更新了静脉病的发病机制，各种新的治疗器械的发明推动了静脉疾病的诊治水平。近年来，我国的血管外科学者在VTE等静脉疾病方面做了很多的基础和临床的研究，单中心的治疗经验的论著时有发表，但是缺乏深入系统的理论的总结和研究。由张福先等教授主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》一书，从人体静脉与肺动脉的解剖与生理功能、VTE形成的机制、VTE的流行病学和病因学以及急性DVT和PE的临床表现、诊断和治疗等方面进行全面深入的阐述。详细地介绍了国内外的新理论、新进展、新技术、新方法。作者们结合自己的丰富的临床经验，图文并茂地写作，使全书体现了较高创新性和实用性。本书对重视静脉疾病的医疗工作者有很好的参考价值，也能进一步推动我国血管外科学者对静脉疾病的基础和临床的研究。血管疾病种类繁多，每个学者在毕生的临床实践中时间精力有限。希望有更多的血管外科学者能关注和深入研究静脉疾病的一个方面。能像本书的作者们那样，集中精力深入研究一个病种，在一个方面有所突破，有所创新，不断总结，写出更多的各种疾病研究进展的高质量的书籍，推动我国静脉疾病工作的高水平发展。北京医学会血管外科学会主任委员首都医科大学附属安贞医院血管外科原主任序四过去几十年来，血管外科取得了巨大的发展，我们的临床实践模式已经从单纯依靠开放手术的时代演变为手术和腔内介入联合的新时期。大量著作和杂志也将其主题转变为涵盖开放手术及腔内血管手术两个方面。同样，循证医学也已经替代了经验主导的临床实践。然而，同以上动脉疾病诊治的巨大进步相比，静脉疾病诊断和治疗上的进展就显得极为缓慢了，这种情况不光是在中国，在世界上其他国家也是如此。尽管静脉疾病能够明显影响患者的生活质量，甚至可以致残以至致死，但是因为业内兴趣的缺乏以及支持资金的匮乏，导致医生及研究人员较少地去关注它。不可否认，我们已经看到了一些振奋人心的进展，包括静脉疾病诊断由单纯的体格检查发展为各种无创检查方法，深静脉血栓的治疗由单纯抗凝发展为导管溶栓，大隐静脉曲张的治疗由创伤极大的静脉剥脱发展为微创的激光或射频消融治疗。但事实上是，很多静脉疾病的基础研究、先进的诊断措施、前沿的手术及腔内静脉治疗方法，目前都还是只停留在研究阶段或临床试验阶段，此时，迫切需要及时总结来自中国以及全世界的最新的知识，并且通过有效的方法尽快传递给广大血管外科医务人员。由国内著名的血管外科专家张福先教授及众多专家学者编著的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》，涵盖了该疾病的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗学等各个方面，您将获益匪浅，并且您的患者也会从作者们精湛的知识和丰富的经验中获得巨大的益处。WayeW.Zhag，MD，FACS，FICSChief，VacularadEdovacularSurgeryDirector，No-ivaiveVacularLaDirector，VacularReearchLaLouiiaaStateUiverityHealthScieceCeterShreveort，LouiiaaUSA前言静脉血栓栓塞症（VTE）是临床上常见疾病，危及内科、外科、妇产科、儿科，并在创伤外科、肿瘤科、脑系科等多个学科中有较高的发病率和死亡率。在美国，VTE被认为是继上呼吸道感染后，第二个造成损失社会劳动日最多的疾病。中国拥有世界上最多的人口，从VTE发生的频度和广度来看，显然我国同样也拥有世界上最多的VTE患者。因此，积极诊治VTE和预防它的发生是非常重要的。但由于VTE在临床上涉及多个学科，既往一些临床医生所掌握的VTE诊治与预防知识多为零散的，缺乏系统性和完整性。为此我们组织了多位我国在VTE诊治和预防中经验丰富的著名血管外科专家与他们的团队，共同完成了这本著作的撰写。本书分为总论篇13章和各论篇27章，共40章，50余万字。它从基础理论、解剖学、病理生理学、流行病学以及临床诊治学等多个角度，系统、完整地描述了VTE，诠释了国际上关于VTE诊治的最新观点以及我国学者的临床经验。特别针对VTE发生在各个学科的特点进行了详细论述。作为从事多年临床工作的血管外科医生，能为所热爱的医疗事业做些有益处的工作，感到非常高兴和激动。但在科学领域中，任何事情都是在不断变化的，普遍性孕育着特殊性，特殊性滋生于普遍性。为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。目录参编人员（按姓氏拼音排序）编写秘书主编简介主编简介副主编简介副主编简介序一序二序三序四前言上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望一、历史发展回顾二、VTE诊治的现代策略三、VTE诊治的未来与展望参考文献第二章下肢、盆腔的静脉及下腔静脉循环和肺动脉循环应用解剖与生理一、下肢的静脉循环解剖与生理二、盆腔的静脉循环解剖三、下腔静脉循环解剖（图1-2-1～图1-2-7）四、肺动脉循环解剖（图1-2-8、图1-2-9）参考文献第三章静脉血栓塞症形成的机制和现代观以及自然转归一、血流淤滞所致的静脉血栓形成二、高凝状态所致的静脉血栓形成三、血管壁改变所致的静脉血栓形成参考文献第四章静脉血栓塞症的流行病学一、VTE的相对发病率和死亡率二、年龄因素三、性别因素四、人种因素五、季节因素六、复发因素参考文献第五章静脉血栓塞症的发病机制与危险因素一、VTE形成的机制二、VTE相关的基因因素三、VTE的危险因子参考文献第六章先天性和获得性易栓症（高凝综合征）一、遗传性易栓症二、获得性易栓症三、易栓症的预防和治疗参考文献第七章抗凝药物发展的历史及最新进展一、历史回顾二、抗凝药物分类三、新型抗凝药物四、特殊情况下的临床应用参考文献第八章静脉血栓塞性疾病的规范性药物治疗一、血栓发生的机制与演变二、抗凝药物三、溶栓药物四、抗血小板药物五、改善微循环药物六、抗凝、溶栓治疗的监测七、抗凝、溶栓疗法的解读与演义参考文献第九章肝素诱导性血小板减少症一、流行病学二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防参考文献第十章肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生一、传统观念的更新二、主动预防与被动预防参考文献第十一章髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍一、历史回顾与流行病学特征二、IVCS的诊断与治疗参考文献第十二章经济舱综合征一、流行病学二、病因和发病机制三、临床症状与诊断四、预防措施参考文献第十三章静脉血栓塞症诊治过程中的困惑、思考与解读一、稳定VTE与不稳定VTE二、急性DVT形成后，患者是卧床休息呢？还是离床活动？如果离床活动，何时为好？三、急性肢体深静脉血栓形成后，哪些患者可能发生PE呢？四、为何有些急性静脉血栓栓塞症形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但度过急性期后短期内就复发？参考文献下篇各论第一章静脉血栓塞症一、分类二、临床表现三、危险因素第二章下肢深静脉血栓形成的诊断一、危险因素评估二、辅助检查参考文献第三章彩色多普勒技术在静脉血栓塞症诊治中的应用一、下肢深静脉血栓的超声检查及疗效评估二、彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入及置管溶栓术参考文献第四章深静脉血栓和肺动脉栓塞的CT表现与临床意义一、CTV在其他深静脉疾病中的应用二、DCTV血管成像需要注意的几个问题三、DCTV的适应证和禁忌证四、DCTV的局限性和学习曲线第五章静脉血栓塞症的保守治疗一、VTE的预防性治疗二、DVT的保守治疗参考文献第六章下肢深静脉血栓形成的手术治疗一、股静脉切开取栓术二、股静脉切开顺行取栓术第七章下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗一、溶栓药物的选择二、抗凝药物三、溶栓途径参考文献第八章急性下肢深静脉血栓形成的导管接触性溶栓治疗一、导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成二、CDT治疗的推荐指征三、方法四、溶栓后静脉残留狭窄的治疗五、CDT的近期结果与通畅率六、CDT的耗费效益与生活质量七、CDT的并发症八、关于下腔静脉滤器的置入问题九、静脉解剖结构异常的处理与支架放置小结参考文献第九章急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性消栓一、PMT主要类别二、治疗指征三、治疗效果四、安全评价五、下腔静脉滤器六、小结参考文献第十章下肢深静脉血栓的护理一、临床特点二、护理特点参考文献第十一章急性肺栓塞的临床表现与诊断一、历史回顾二、临床表现三、诊断参考文献第十二章肺栓塞的治疗一、一般处理二、呼吸与循环支持三、抗凝四、溶栓五、抗凝、溶栓治疗的监测六、介入治疗七、手术治疗参考文献第十三章肺栓塞的手术治疗一、概述二、手术指征三、手术禁忌证四、术前准备五、麻醉六、体位七、体外循环八、手术操作九、术后处理第十四章非永久性（临时性）腔静脉滤器的临床应用一、临时滤器TemofilterⅡ二、可回收滤器强生Oteae及国产Aegiy滤器三、可回收滤器：Tuli郁金香滤器第十五章非永久性腔静脉滤器取出的时机选择、技巧及并发症的预防与处理一、腔静脉滤器的分类二、非永久性滤器终止过滤功能的时机选择三、非永久性滤器终止过滤功能的操作原则参考文献第十六章永久性腔静脉滤器的临床应用一、永久性滤器类型二、永久性滤器置入指征三、永久性滤器置入中应注意的问题四、永久性IVC滤器的并发症五、永久性IVC滤器置入后管理和随访参考文献第十七章腔静脉滤器的发展历史与置入并发症的防治策略一、腔静脉滤器的发展二、腔静脉滤器置入指征三、腔静脉滤器置入可能发生的并发症四、腔静脉滤器置入并发症的预防与处理五、滤器置入的相关问题参考文献第十八章创伤手术与静脉血栓塞症一、创伤VTE的发生及危险因素二、创伤手术VTE危险度评估三、创伤手术的VTE监测四、创伤手术VTE预防五、创伤术后VTE筛查参考文献第十九章静脉血栓塞症与儿童一、儿童VTE的风险因素二、儿童VTE病理生理学三、临床表现与体征四、诊断五、儿童VTE的治疗与预后六、有关儿童VTE的治疗药物种类和剂量七、儿童VTE的预防及关注问题参考文献第二十章静脉血栓塞症与妊娠一、妊娠合并VTE的流行病学特点二、妊娠合并VTE的病理生理特点三、妊娠合并VTE的临床表现四、妊娠合并VTE的诊断五、妊娠合并VTE的治疗六、妊娠期间VTE的预防参考文献第二十一章静脉血栓塞症与肿瘤一、概述二、肿瘤患者发生VTE的危险因素三、肿瘤患者VTE的预防四、肿瘤患者VTE的治疗参考文献第二十二章静脉血栓塞症与年轻人一、概述二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗参考文献第二十三章下肢肌间静脉血栓的诊治一、定义二、病因及病理生理三、临床表现及分型分期四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、预后参考文献第二十四章髂静脉受压综合征的介入治疗一、病因及病理二、临床表现和分型三、血管造影在IVCS诊断中的应用四、IVCS的其他辅助诊断方法五、非血栓性IVCS的介入治疗六、血栓性IVCS的介入治疗七、慢性血栓性IVCS的介入治疗八、肿瘤外压性IVCS的介入治疗九、IVCS介入治疗的并发症十、随访第二十五章深静脉血栓形成后综合征的诊断和治疗一、病理和病理生理二、临床分型三、临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、预防治疗七、治疗原则八、非手术治疗九、手术治疗参考文献第二十六章上肢深静脉血栓的诊断与治疗一、发病率二、病因分类三、病程分类四、临床表现五、预后及并发症六、诊断七、治疗参考文献第二十七章上腔静脉综合征的血管腔内治疗一、病因二、解剖学基础三、诊断四、SVCS的治疗参考文献上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）是近代建立的概念，它包括肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。甚至有学者将深静脉血栓形成后综合征（ot-thromoticydrome，PTS）也划入VTE范畴内。VTE是常见疾病，在美国发病率高于心肌梗死和卒中，死亡率高于乳腺癌和艾滋病，并被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，给社会带来了巨大的财力与精力损失。在人口总数5900余万的英国，每年DVT发生率为59000人，而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡，住院患者中VTE的发生率为15.8/10000和17.1/10000。因此，VTE的诊治是临床医生必须关注的课题。一、历史发展回顾1544年，西班牙解剖学家LudovicuVaaeu首先发现了静脉内血栓，当时的描述为“没有液体的血液，称之为血管干燥症（vaculardeicatio）”。1793年，JohHuter首先使用了术语“静脉血栓（hleothromoi）”。1846年，史上最伟大的病理学家之一，来自德国的RudolfVirchow提出了著名的静脉血栓形成的“三联”理论：血流淤滞、高凝状态、血管内皮损伤。1819年，美国波士顿外科医生Laeec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中（ulmoaryaolexy）。1829年，Cruveilhier报告该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症（ulmoarythromoi）。1858年，Virchow仔细研究了肺动脉血栓栓塞的形成机制，他发现肺动脉中的凝血块是来自肢体静脉的血栓，并描述道：“软化的血栓末端脱落成大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，引起了常见的病理过程，他把这一过程命名为栓塞”。通过进一步的实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念（ulmoaryemolim）。Homa于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年，Symigto等在文献中首次使用“经济舱综合征（ecoomyclaydrome，ECS）”这一概念。在1908年以前，VTE是难于诊断的，大多数患者都是在死亡后通过尸体解剖得以诊断。而治疗方法也非常单一，仅有肺动脉切开取栓术。伴随时代的发展与研究的不断深入，各种诊断方法随之不断出现。1920年出现胸部X线（chetX-ray），1930年出现心电图（electrocardiograhy）、1960年出现动脉血气分析（arterialloodgae）、肺动脉造影（ulmoaryagiograhy）、放射性核素灌注扫描（vetilatio-erfuioca）、1970年出现CT成像（comutedtomograhicca）、1990年出现肢体多普勒超声（dolerultraoograhyoftheleg）和D-二聚体检查（D-dimertet）以及近年来出现的CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）等。关于治疗方面：1930年出现预防PE的腔静脉阻断术、1940年抗凝治疗在国际上诞生、1960年第一个腔静脉滤器和溶栓疗法在世界上问世。纵观历史，历经百余年的发展和努力，VTE的诊治得以不断丰富和提高，很多患者能够得到早期诊断和治疗，使其死亡率降低到5%左右。二、VTE诊治的现代策略（一）急性VTE的治疗不仅要抗凝，同时还要消除血栓VTE疾病的病理生理是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态发展过程，在不同时期内，血栓的繁殖与溶解平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化，而在没有进行有效治疗的VTE患者中至少会有1/3发生恶化。因此，积极治疗该类疾病非常重要。半个世纪以来，传统的观念一直指导着我们将积极的抗凝疗法作为急性VTE治疗的主要策略，近几年国际上连续发表的各类VTE治疗指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确，有效的抗凝治疗可以抑制DVT的扩展、PE的发生、DVT的复发。已有研究表明：有效的抗凝治疗可以减少50%致死性PE的发生。尽管如此，但抗凝疗法不能有效地消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁，导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程，对人体会产生不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后，肢体近端DVT患者中约33%～79%会发生静脉血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS），远端DVT患者约2%～29%发生PTS，33%患者会发生静脉瓣膜反流，23%患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（chroicveouiufficiecy，CVI）。显然，单独应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明：抗凝的同时更重要的是消除血栓。已有研究表明：及时合理地导管溶栓可以使75%急性DVT患者中的全部或大于50%以上的血栓被溶解，并能保持静脉血管3年较好的通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明：在急性DVT患者治疗中，与单纯抗凝相比，导管溶栓可以导致48%患者的血栓完全溶解、40%患者的血栓50%～90%溶解，而相关并发症两者无差别。6个月随访提示：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%，静脉阻塞率在溶栓组为20%、抗凝组为49.1%。因此，抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受。目前，血栓的消除方法有多种，如全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等，而通过介入方法将多孔特制溶栓导管置入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。（二）科学与客观地评价腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导致肺动脉栓塞（PE）；②血栓形成后综合征（PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46%～60%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞因DVT所致为72%。早在20世纪90年代中期，作者的研究就表明：DVT患者中45%可以发生肺动脉栓塞，但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时，我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。主动预防是预防DVT形成，而被动预防是在腔静脉内有效拦截来自DVT脱落的栓子。显然，被动预防的方法是由腔静脉滤器来完成的。尽管腔静脉滤器从20世纪60年代开始应用临床至今已有50余年，但困惑与顾虑乃至争论始终伴随着我们。一些学者认为：临床上并没有看到很多PE；过去没有用滤器，DVT也得到了很好治疗；滤器长期存在体内合适吗？单纯预防与花费相比值得吗？我们认为这些观点存在误区，首先在临床上没有看到很多PE的说法是不确切的，应该改为：没有看到很多症状性PE。因人体的肺脏有很强的代偿功能。当肺动脉被阻塞在20%以下时，患者可以没有任何临床症状，而当阻塞在50%以上时，则可表现出临床症状，但由于无特异性而容易被误诊，只有当短期内肺动脉阻塞达到80%以上时，患者会发生死亡，然而这种致死性PE仅是少数，多数PE是无任何临床症状的，而恰恰是这个特征常常为我们提出警示，并为有效的预防提供了机会。因为在一些病例中，血栓通常会不断地脱落，肺动脉被阻塞程度也会随之改变。Decouu对400例患DVT并具有发生PE高危险的患者随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组，每组200例，通过2年跟踪随访发现：虽然两组总死亡率无明显差异，但腔静脉滤器组死亡率与PE无关。而在非腔静脉滤器组，80%的死亡率与PE有关。由此可见，腔静脉滤器置入是必要的和有效的。近年来，随着高科技的发展，各种质量良好的可回收或可转换滤器已经应用于临床并逐步在替代永久性滤器，由此对人体的损害明显减少，同时医疗保险范围的扩大为患者提供了经济支持。在此种情况下，腔静脉滤器的临床应用应该被视为类似人寿保险一样由患者选择，医生不再为各种顾虑而烦恼。正因如此：当今腔静脉滤器应用指征在不断扩大，Stei统计美国国家医疗中心数据库50个州医院资料表明：全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。2003年，全世界滤器应用总量为140000个。而2007年仅美国就用了213000个，年增长率为16%。对于腔静脉滤器的临床应用，完全拒绝和过于积极都是不正确的，唯有科学慎重地选择方为正确的策略。（三）在治疗急性VTE的同时，要重视髂静脉压迫综合征的同期处理髂静脉压迫综合征（iliacveicomreioydrome，IVCS）也被称为MayThurer或CockettThoma综合征，泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。IVCS发病率很高，但是多年来没有引起足够的重视。Mickley通过尸体解剖研究报告：无症状的IVCS约占成年人的20%。现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第5腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应，血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻，肢体静脉高压，并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的，在此过程中受累静脉出现进行性地回流受阻，静脉高压和侧支循环在不断形成与建立，并达到相对平衡，一般情况下，患者可以没有任何临床症状。但当这种相对平衡因各种原因（如制动、外伤、手术、高凝等）被打破后，患者会出现明显的临床症状，IVCS的存在为DVT的高发生率埋下伏笔，约50%的IVCS患者一生中会发生DVT。在美国，约有27%的成人患有肢体静脉疾病，每年新增DVT病例中，近2/3患者发生于左下肢并源于IVCS综合征。如果把IVCS的存在与DVT的产生看成是因果关系，那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断，否则对DVT的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果，道理很简单，因为没有开通静脉回流通道。遗憾的是，既往我们常常忽视了这个重要问题。在现代高科技飞速发展的今天，IVCS的诊断并不难，关键在于对IVCS的认知与重视程度。当今，介入下腔内血管球囊扩张成形和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但对患者打击小，而且从血流动力学角度来看，更加科学和合理，疗效良好。常用的方法是对DVT先进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓，而后再介入行下髂静脉腔内血管球囊扩张成形和支架置入。Jeica报告：局部置管溶栓与腔内血管成形和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好，2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明了相同的结果。（四）个体化抗凝理念指导急性期后VTE患者治疗众所周知：对于度过急性期后的VTE患者，继续进行抗凝治疗非常重要，因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展，预防PE发生和DVT的复发，同时也可以促进侧支循环建立，缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。现代观点认为：在急性期VTE，应用低分子肝素抗凝的同时开始口服维生素K拮抗剂（vitamiKatagoit，VKA），5～7天后改为单纯口服VKA，并将国际比值INR维持在2.0～2.5范围。关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3～6个月，而国际上更有多种观点发表，如2年、3年、8年等。但无论如何，从辩证唯物观点来看，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给患者造成一定的医疗负担与麻烦。一组227例患者的国际随机研究表明，VKA应用6个月的患者与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7%v2.6%，出血发生率为2.7%v8.6%。由此人们在询问：多久为理想而有效的抗凝期限呢？多年来，正是这些问题一直在困扰着我们。现代观点认为：在急性VTE治疗的同时，确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。当VTE度过急性期后，出现复发，可能主要与下列有关：①造成VTE发生的主要原因是否消失；②急性期VTE的治疗是否及时和有效。由此我们认为VTE的抗凝治疗要视患者的具体情况来确定，而不应该一概而论，这种新的抗凝策略被称为个体化抗凝（idividualizedaticoagulatiotheray）。按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致VTE的患者，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如外伤的愈合、度过外科的围术期、制动的解除等，这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的VTE患者，如先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE患者，抗凝治疗可以持续6个月，而后通过重新评估患者，再做选择。（五）特殊情况下的VTE治疗1.肿瘤患者伴有VTE肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍，危险性主要来源于针对肿瘤的治疗过程。另外，约有20%的肿瘤患者同时伴有VTE，我们在临床上发现：一些肿瘤患者是以VTE作为第一症状出现来就诊的，而15%的肿瘤患者在治疗期间会发生VTE。度过急性VTE期的肿瘤患者，复发VTE是无肿瘤患者的2倍以上。因此，肿瘤患者伴有VTE进行积极治疗是非常必要的，肿瘤患者发生VTE后抗凝治疗与非肿瘤VTE治疗相同，主要应用抗凝药物是LMWH。一组200例患者应用LMWH与VKA抗凝一年随访比较，复发VTE是6%v16%，出血并发症无区别，因此长期应用LMWH被推荐。2.妊娠伴有VTE在妊娠早期（6～12周），VKA可以通过胎盘，造成胎儿软骨发育不全和面部畸形；在妊娠后期，胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘，但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全、有效的而被推荐。哺乳期也可以使用VKA和肝素。3.在常规抗凝治疗VTE同时需要加用抗血小板药物吗？我们知道：动脉血栓主要由血小板组成，被称之为白血栓，治疗以抗血小板为主。静脉血栓主要由纤维蛋白组成，被称之为红血栓，治疗以抗凝为主。临床实践表明：抗血小板与抗凝联合应用有叠加增强作用，有利于VTE治疗，而且一些VTE患者伴有动脉血管疾病，需要同时联合抗血小板治疗。然而，两者合用时出血并发症却明显增加。已有研究表明：抗血小板与抗凝联合应用治疗VTE，30天内出血并发症发生率为2.6%～4.6%，一年为7.4%～10.3%。因此，抗血小板与抗凝联合短期应用尚好，而长期应用不被推荐。在VTE预防上，有学者进行前瞻性研究：一组152例患者应用阿司匹林，129例患者应用华法林，结果症状PE和VTE发生率在两组分别为4.6%v0.7%和7.9%v1.2%，结论为：与抗凝药物相比，阿司匹林预防VTE发生的作用是不够的。但在2012年发表在新英格兰杂志上的最新研究结果表明：对于已经发生VTE的患者，在有效抗凝结束后，应用阿司匹林可以降低40%的VTE复发率。三、VTE诊治的未来与展望（一）伴随着多种新型抗凝药物的问世与临床研究，传统的抗凝观念和方法将会被改变1916年，美国约翰霍普金斯大学的博士生Mclea发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。在此基础上，Mclea的导师Howell最终提炼出这种物质，并命名为“肝素”。1937年，多伦多科学家Bet和他的同事成功提纯了肝素。20世纪30年代，美国威斯康星大学的Lik从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素——一种可以使小牛患上出血性疾病的物质，后经进一步研究发现华法林具有良好的抗凝作用，于是从1955年华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。上述历程可谓抗凝药物发展的第一个里程碑。1987年，法国Choay研究所发明了全球第一个低分子肝素——那屈肝素（速碧林），并获得了专利。随后各种低分子肝素不断出现，如：达肝素（法安明）、依诺肝素（克塞）、安卓（磺达肝癸钠）。低分子肝素的出现可谓抗凝药物发展的第二个里程碑。尽管低分子肝素与肝素相比有明显的优势，但仍然改变不了：原料动物来源、多靶点抗凝、抗Ⅹa大于Ⅱa活性、皮下注射给药、有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险、长期应用有导致骨质疏松的风险。而用华法林需要反复地血液监测、难于调整的RNI、出血与很多药物和食物之间存在相互作用、起效慢（需要数天才达到有效剂量和数周达到稳定剂量）、大出血和微小出血风险增加。那么，什么是理想的抗凝药物呢？多年的临床实践告诉我们，理想的抗凝药物要满足下列条件：①口服给药，便于长期使用；②患者依从性好，与食物和药物间无相互作用；③固定剂量、适用人群广，降低药物过量风险；④作用机制明确、可预期疗效、单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小；⑤治疗窗宽，安全性高，能降低出血等并发症风险；⑥不需要监测，节约时间和治疗费用；⑦无意料外的毒副作用，避免HIT等不良反应；⑧有拮抗其作用的药物，药物过量时可快速纠正；⑨价格合理，患者能够支付医疗费用。2008年，德国拜尔公司研制出新型口服抗凝药利伐沙班（rivaroxaa）在欧洲和意大利上市，标志着抗凝药物发展的第三个里程碑到来。该种药物为单靶点作用（直接Ⅹ因子抑制剂），抗凝作用明确，效果良好，可以固定剂量，不受性别、年龄、食物、体重等多种因素影响，不用血液检测，安全性好。与此同时，其他种类的单靶点的抗凝药物如Ⅹa因子抑制剂[阿哌沙班（aixaa）、艾多沙班（edoxaa）]、凝血酶抑制剂——Ⅱ因子抑制剂[希美加群（ximelagatra）、达比加群（daigatra）]相继问世。虽然新型抗凝药物的有效性还需要进一步的临床评价，但与传统的抗凝药物相比，优势明显，并预示着抗凝药物的改朝换代是未来发展的趋势。（二）伴随着高科技的进步和腔内技术的发展，血栓消除将更加简单而有效对于DVT的治疗，多年来我们一直遵循着以抗凝为主的治疗方法。但临床实践告诉我们：单纯抗凝疗法不能有效地消除血栓、恢复静脉再通、保护静脉瓣功能。尽管使用足量抗凝，血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS）仍有发生。抗凝加血栓消除可以获得良好的治疗效果并已成为当今治疗急性DVT的策略，并在临床应用中获得良好的疗效。近年来，伴随着科技进步和腔内技术的发展，各种新型器材和介入下消除血栓方法纷纷诞生，如应用新型的溶栓导管进行的经导管直接溶栓（catheterdirectedthromolyi，CDT），腔内超声血栓消融术（itravacularultraoudalatio，IUA）：Amlatz血栓消融术（amlatzthromectomydevice，ATD），Oai血栓消融术，药物-机械联合血栓切除术（harmaco-mechaicalthromectomy，PMT），血栓负压抽吸术等。相信未来更加多样化、合理化、有效化、简便化、经济化的器材会不断产生。（三）通过VTE的主动预防来降低其发生率长期以来，在临床上，我们过多地强调VTE的诊治，这是极为被动的。它好比一个人被狗咬伤后要打狂犬疫苗一样。VTE不是肿瘤，更不是一些难于治疗的器质疾病。多年来，通过世界各国学者的努力研究，其发生原理、病理生理特点以及流行病学基本被解密，为我们攻克该类疾病奠定了雄厚的理论基础。众所周知：VTE的发生是有明显诱因的，而这些诱因目前基本清楚。显然，积极主动地消除这些诱因可以明显降低VTE的发生率。当然，在临床上也存在一些无法消除和抗拒的诱因，但在此种情况下，还是可以采用一些其他方法来预防VTE的发生。我们将上述称之为VTE的主动预防。VTE的主动预防在临床上早有应用，特别在骨创伤科，效果良好。一组资料表明：创伤后没有接受预防措施的349例患者中，DVT发生率为58%，近端DVT发生率为18%。而另一组大宗病例（44844人）的临床研究meta-aalyi分析表明：接受预防治疗的患者，VTE发生率仅为0.5%～1%。显然，主动预防是降低VTE良好而有效的方法，关键是我们要从传统的模式中走出来。对于一些具备高危因素可能发生VTE的患者及时采取有效预防措施，预防VTE的发生。而所谓的有效的预防措施无非包括两种：消除可能导致VTE发生的原因，积极进行预防性抗凝治疗。在日常生活中，我们知道，年龄超过40岁以上者每周规律性地口服小剂量阿司匹林可以有效预防心脑血管事件发生。那么，伴随着新型口服的抗凝药物出现，是否也可以在某个年龄段（如60～70岁以上）正常人中，每周间断给予口服小剂量、不需要血液监测的抗凝药物来主动预防VTE的发生呢？我们期待进一步的研究成果出现！VTE的治疗已有上百年历史，多年来，各国学者不断进行了努力探索和研究，并为该类疾病的诊治带来了很多突破。我们坚信，伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的时代已经不会很远了。（张福先）参考文献1.Karthikealigam，E.L.Youg，R.J.Hichliffe，etal.ASytematicReviewofPercutaeouMechaicalThromectomyitheTreatmetofDeeVeouThromoi.EurJVacEdovacSurg，2011：1-122.LeeLH，GuKQ，HegD.DeeveithromoiiotrareiAiaetheSigaoreGeeralHoitalexeriece.AAcadMed试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04

作者：张福先出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT静脉血栓栓塞症诊断与治疗试读：版权页图书在版编目（CIP）数据静脉血栓栓塞症诊断与治疗/张福先等主编.—北京：人民卫生出版社，2013ISBN978-7-117-18062-7Ⅰ.①静…Ⅱ.①张…Ⅲ.①静脉疾病-血栓栓塞-诊疗Ⅳ.①R543.6中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227644号人卫社官网www.mh.com出版物查询，在线购书人卫医学网www.imh.com医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！静脉血栓栓塞症诊断与治疗主编：张福先王深明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版本号：V1.0格式：eu标准书号：ISBN978-7-117-18062-7策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。参编人员（按姓氏拼音排序）蔡红波（昆明医科大学第一附属医院血管外科）陈浩（海南省人民医院血管外科）陈晶（中南大学湘雅附属海口医院）陈仲（云南省第二人民医院创伤中心）成龙（北京世纪坛医院血管外科）党永康（内蒙古赤峰市医院血管外科）丁锦辉（新疆克拉玛依市中心医院普外科）董国祥（北京大学医学部附属三院介入-血管外科）段鹏飞（苏州大学附属第二医院血管外科）冯亚平（北京世纪坛医院血管外科）冯曜宇（昆明医科大学第一附属医院血管外科）高峰（中南大学湘雅附属海口医院）顾建平（南京市第一医院介入科）郭曙光（成都军区昆明总医院血管外科）郭修海（昆明医科大学第一附属医院血管外科）郭媛媛（昆明医科大学第一附属医院血管外科）韩胜斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）胡路（北京世纪坛医院血管外科）黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）贾奇柯（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金辉（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金星（山东省立医院血管外科）孔瑞泽（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李大林（青岛市市立医院血管外科）李海磊（北京世纪坛医院血管外科血管外科）李黎（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李敏（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李默（大连医科大学附属二院胸外科）李晓强（苏州大学附属第二医院血管外科）梁刚柱（北京世纪坛医院血管外科）刘建龙（北京积水潭医院血管外科）刘军乐（新疆克拉玛依市中心医院普外科）龙燕妤（北京世纪坛医院血管外科）罗小云（北京世纪坛医院血管外科）马兵兵（江苏省无锡市人民医院外科）马天翔（北京世纪坛医院血管外科）牛鹿原（北京世纪坛医院血管外科）齐浩山（青岛市市立医院血管外科）邱天（成都军区昆明总医院血管外科）施娅雪（上海交通大学医学院附属仁济医院）苏宏斌（成都军区昆明总医院血管外科）陶琳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王荩（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王茂华（山东省立医院血管外科）王深明（中山大学附属第一医院血管外科）王斯文（中山大学附属第一医院血管外科）吴旻恺（北京世纪坛医院血管外科）肖占祥（海南省人民医院血管外科）杨斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）姚陈（中山大学附属第一医院血管外科）叶猛（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）尹存平（成都军区昆明总医院血管外科）尹芳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张昌明（北京世纪坛医院血管外科）张承磊（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张福先（北京世纪坛医院血管外科）张欢（北京世纪坛医院血管外科）张纪蔚（上海交通大学医学院附属仁济医院）张明逸（北京世纪坛医院血管外科）张小明（北京大学人民医院血管外科）张雪（北京世纪坛医院血管外科）张岩（北京世纪坛医院血管外科）赵珺（上海交通大学附属第六人民医院血管外科）赵航（云南省第二人民医院创伤中心）赵辉（北京世纪坛医院血管外科）赵凌峰（昆明医科大学第一附属医院血管外科）周江蛟（中南大学湘雅二医院肝胆外科）周兴立（成都军区昆明总医院血管外科）周兆熊（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）编写秘书刘伟（北京世纪坛医院血管外科）郭梅梅（北京世纪坛医院血管外科）主编简介张福先主任医师，医学博士，北京大学医学部教授，首都医科大学医学部教授，北京大学医学部博士研究生导师，首都医科大学医学部博士研究生导师。现任北京世纪坛医院外科主任、血管淋巴外科中心主任。兼任中华医学会血管外科学组委员、中华医学会全国医疗技术事故鉴定专家、北京市医疗高级职称晋升评审专家、北京市医疗技术事故鉴定专家、北京市血管外科学会常委及秘书、北京中西医周围血管外科学会副主任委员、北京胸心血管外科学会委员，《中华普通外科杂志》通信编委，《中华生物工程杂志》、《血管外科杂志》、《中国实用血管外科杂志》编委。2004年获北京市总工会授予的“技术创新标兵”称号，2008年获北京市卫生界“十百千”评选中的十层次人才。2010年被评为北京世纪坛医院领军人才。1996年留学回国至今，共在国内、外专业杂志上发表论文60余篇，SCI收录十余篇，获省部级科研成果奖2项、局级科研成果奖5项、新技术奖6项，主编专业著作《血管外科手术并发症的预防与处理》，主译专业著作《最新血管外科手术学》，参编专业著作和研究生教材6部。已指导北京大学医学部和首都医科大学硕士研究生15人，博士研究生8人。主持国家自然基金课题一项，省部级课题5项，获国家专利2项。主编简介王深明教授、主任医师、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任中山大学附属第一医院院长、血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、广东省血管外科疾病研究中心主任、中山大学血管外科研究中心主任。兼任中华医学会外科学会血管外科学组副组长、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科学分会主任委员、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省保健管理学会会长，《中华普通外科文献》（电子版）和《中国血管外科杂志》（电子版）主编，《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《中国医院院长》副总编辑、《中华外科杂志》等多个核心期刊的常务编委，美国外科医师学院委员及多个国际学术组织委员。国家自然科学基金评审专家、国家科技成果奖评审专家、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家、中国医院协会医院医疗保险专业委员会副主任委员、广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会主任委员、广州市人民政府第二届决策咨询专家。近年来，在国内外核心期刊上发表论文200多篇，SCI收录45篇（第一作者或通讯作者30篇），主持国家863重大项目2项，国家自然科学基金项目8项，省部级科研项目18项，其中重大、重点项目3项，参编专著30部，参编或主编2007年全国统编本科教材和研究生教材。获省、部级以上科技成果奖6项和发明专利6项。2007年获广东省第九届丁颖科技奖。主编《血管外科学》、《甲状腺外科学》、《普通外科疾病临床诊断与治疗方案》、《外科大查房——病例选案》、《汉英医学词典》、《汉德医学词典》、《汉日医学词典》、《血管淋巴管外科学》、《微创血管外科学》共九部专著，主译《周围血管外科学》和《血管外科手术图谱》。指导并培养硕士生31人，博士生26人，指导博士后3名。副主编简介金辉教授、博士研究生导师。现任昆明医科大学第一附属医院血管外科主任，云南省心脑血管疾病诊疗技术创新团队专家组成员，第15届、16届血管外科全国委员。全国血管外科学术专家库成员之一。兼任云南省医师协会血管外科医师分会主任委员、云南省医学会血管专业委员会副主任委员、中华医学会血管外科专业组全国委员、中国医师协会云南省外科分会常委、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》编委。发表文章3～5篇/年，其中核心期刊2～3篇/年。作为课题负责人承担国家自然科学基金项目一项、厅级资助项目2项、自选课题多项。《中国血管外科杂志》编委，培养在职研究生2人/年，国家统招研究生3人/年。副主编简介郭曙光主任医师、硕士研究生导师。现任成都军区昆明总医院血管外科、成都军区血管外科中心主任。兼任全军血管外科学组副组长、中华医学会血管外科与组织工程学专业委员会委员、云南省医学会外科分会常务委员兼血管外科学组组长、云南省医学会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医师协会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医院协会血管医学管理委员会副主任委员、成都军区心胸血管外科专业委员会副主任委员、云南省医疗事故、昆明市医疗事故、成都军区医疗事故鉴定委员会专家库成员。发表论文60余篇，获得国家科技进步奖、军队科技进步奖和云南省科技进步奖共计6项。《介入放射学杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》、《中国普外基础及临床杂志》、《西南军医杂志》等杂志编委。序一近年来，血管外科在我国取得了突飞猛进的发展，许多血管疾病的诊治已达到或接近世界先进水平，已把血管外科专业的发展推向新的高度，非昔日可比，特别是血管腔内技术的发展极大地丰富和改变了传统血管外科的格局和方法。在动脉疾病诊疗方面尤为突出。但是，我们应当看到，在血管外科学科中，动脉疾病的诊疗只是包括了一个方面，另一个方面是静脉疾病。静脉疾病在我国的发病率颇高。静脉系统疾病，如上腔静脉压迫综合征、肺动脉栓塞、门静脉高压、门静脉血栓、肾静脉压迫、盆腔静脉瘀滞、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉畸形、巴德-吉（基）亚利综合征等都是常见病，对患者造成的危害和生活质量的下降不亚于动脉疾病。近年来，我国血管外科学者出现了偏动脉、轻静脉的现象，实不可取。目前，多数静脉疾病或介入治疗或外科套用的是诊疗动脉疾病的技术，显然不合理。动脉与静脉管壁结构、管腔形态、血流动力学、血液成分和血液中氧含量明显不同，都有必要积极地去研究和开发治疗静脉疾病的新技术、新方法。因此，我呼吁大家高度重视静脉疾病的诊疗研究。张福先、郭曙光、金辉曾都是我的学生，现均已成为国内血管外科著名教授，深知我国血管外科开创性成果达到国际领先的是来自静脉系统疾病的研究，如巴德-吉（基）亚利综合征的诊治、人工血管生物化的研究。如今，他们在王深明院长的带领下，集体撰写了关于静脉血栓栓塞症的专著，这也是国内针对静脉常见病的第一部专著，是一本值得一读的好书，涉及内容丰富，浅显易懂，针对性强，具有很强的实用性和科学性，我真诚地向大家推荐此书。也希望读者和作者共同努力，携手发展我国的静脉外科诊疗工作。中国科学院院士中华医学会外科学分会血管外科学组终生名誉组长序二静脉血栓栓塞症的概念（veouthromoemolim，VTE）是在近代被明确建立的，它将过去两个相对独立的疾病——肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT）统为一体，认为是同种疾病在不同阶段的表现。这无疑是多年来临床经验的积累和科学研究的智慧结晶。VTE是血管外科最常见的疾病，也是其他专业临床常见的并发症之一。随着诊断技术的发展和对疾病认识的提高，临床报道其发病率逐年升高。因为静脉血栓栓塞症具有潜在威胁生命的危险，各专业越来越重视该疾病的预防和治疗。近年来，关于静脉血栓栓塞症的一些观念和认识均有较大的发展和突破，静脉血栓栓塞症的规范化治疗和预防显得日益重要。在我国，随着对静脉血栓栓塞症的研究的进一步深入和诊疗技术的发展，静脉血栓栓塞症的治疗有较大的改善。中华医学会外科学分会血管外科学组制定了静脉血栓栓塞症的诊治共识，并根据国内外最新进展和循证学依据进行更新，为临床的诊治提供参考。即便如此，静脉血栓栓塞症除了常规的抗凝治疗外，溶栓、腔内治疗等有争议的问题依然不少。张福先教授等主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》是目前国内第一部关于静脉血栓栓塞症的专业著作。该书对静脉血栓栓塞症的病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防进行了全面系统和深入的阐述。该书涵盖的内容不仅有血栓形成机制与静脉血栓栓塞症关系的基础理论，也有关于静脉血栓栓塞症诊断和治疗的临床实践总结，而且该书突出的一个特点是不单纯从血管外科角度对静脉血栓进行阐述，还横向对临床其他专业如骨科、肿瘤、儿科、妇产科中涉及的静脉血栓栓塞症的治疗和预防专门进行了详尽的介绍，也反映出静脉血栓栓塞症的诊治已成为临床各专业关注的一个疾病。因此，该书内容不仅对血管外科医师，而且对其他科临床医师具有较高的参考价值。既有静脉血栓栓塞症的基本知识，又有临床研究的最新进展。我希望读者通过此书能提高对静脉血栓栓塞症的认识。亚洲血管外科学会理事中华医学会外科学分会血管外科学组原组长复旦大学附属上海中山医院院长序三静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分，其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病。静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）在发展中国家每年大约有3千万～6千万人患病。在美国，VTE每年总发生例数大于200万，美国因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍。在欧洲，症状性VTE发生人数每年大于150万，与VTE相关死亡人数每年超过54万。VTE的治疗非常重要，超过50%的VTE患者需要住院治疗，大约24%的患者要进行手术治疗。由于不重视对VTE的预防，会导致医源性VTE的发生。据报道，在药物治疗或一般手术人群中，VTE的发生率在10%～40%，而在骨科手术患者中VTE的发生率高达40%～60%。因此，进行骨科大手术的患者由于VTE导致的死亡率会高达5%。这些数字说明深静脉血栓形成和肺栓塞被公认为是现代医学中最难治疗而又可能威胁生命的一种常见血管疾病。积极诊治VTE是血管外科医生迫切需要关注的重要课题。由于VTE的发病早期病情隐匿，病程发展缓慢，不易早期明确诊断。一旦出现症状再来就诊，往往已错过了最佳治疗时期。由于这种疾病的特殊性使治疗带来一定的难度。晚期的VTE常常使患者丧失劳动和活动能力。众多的静脉疾病患者对公共医疗资源的耗费程度甚至超过了动脉疾病。因此，对静脉疾病的基础和临床研究应该受到我们的进一步关注和重视。随着医学科学的发展，现代影像技术的各种新的方法的问世，使静脉疾病的研究更加深入，更新了静脉病的发病机制，各种新的治疗器械的发明推动了静脉疾病的诊治水平。近年来，我国的血管外科学者在VTE等静脉疾病方面做了很多的基础和临床的研究，单中心的治疗经验的论著时有发表，但是缺乏深入系统的理论的总结和研究。由张福先等教授主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》一书，从人体静脉与肺动脉的解剖与生理功能、VTE形成的机制、VTE的流行病学和病因学以及急性DVT和PE的临床表现、诊断和治疗等方面进行全面深入的阐述。详细地介绍了国内外的新理论、新进展、新技术、新方法。作者们结合自己的丰富的临床经验，图文并茂地写作，使全书体现了较高创新性和实用性。本书对重视静脉疾病的医疗工作者有很好的参考价值，也能进一步推动我国血管外科学者对静脉疾病的基础和临床的研究。血管疾病种类繁多，每个学者在毕生的临床实践中时间精力有限。希望有更多的血管外科学者能关注和深入研究静脉疾病的一个方面。能像本书的作者们那样，集中精力深入研究一个病种，在一个方面有所突破，有所创新，不断总结，写出更多的各种疾病研究进展的高质量的书籍，推动我国静脉疾病工作的高水平发展。北京医学会血管外科学会主任委员首都医科大学附属安贞医院血管外科原主任序四过去几十年来，血管外科取得了巨大的发展，我们的临床实践模式已经从单纯依靠开放手术的时代演变为手术和腔内介入联合的新时期。大量著作和杂志也将其主题转变为涵盖开放手术及腔内血管手术两个方面。同样，循证医学也已经替代了经验主导的临床实践。然而，同以上动脉疾病诊治的巨大进步相比，静脉疾病诊断和治疗上的进展就显得极为缓慢了，这种情况不光是在中国，在世界上其他国家也是如此。尽管静脉疾病能够明显影响患者的生活质量，甚至可以致残以至致死，但是因为业内兴趣的缺乏以及支持资金的匮乏，导致医生及研究人员较少地去关注它。不可否认，我们已经看到了一些振奋人心的进展，包括静脉疾病诊断由单纯的体格检查发展为各种无创检查方法，深静脉血栓的治疗由单纯抗凝发展为导管溶栓，大隐静脉曲张的治疗由创伤极大的静脉剥脱发展为微创的激光或射频消融治疗。但事实上是，很多静脉疾病的基础研究、先进的诊断措施、前沿的手术及腔内静脉治疗方法，目前都还是只停留在研究阶段或临床试验阶段，此时，迫切需要及时总结来自中国以及全世界的最新的知识，并且通过有效的方法尽快传递给广大血管外科医务人员。由国内著名的血管外科专家张福先教授及众多专家学者编著的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》，涵盖了该疾病的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗学等各个方面，您将获益匪浅，并且您的患者也会从作者们精湛的知识和丰富的经验中获得巨大的益处。WayeW.Zhag，MD，FACS，FICSChief，VacularadEdovacularSurgeryDirector，No-ivaiveVacularLaDirector，VacularReearchLaLouiiaaStateUiverityHealthScieceCeterShreveort，LouiiaaUSA前言静脉血栓栓塞症（VTE）是临床上常见疾病，危及内科、外科、妇产科、儿科，并在创伤外科、肿瘤科、脑系科等多个学科中有较高的发病率和死亡率。在美国，VTE被认为是继上呼吸道感染后，第二个造成损失社会劳动日最多的疾病。中国拥有世界上最多的人口，从VTE发生的频度和广度来看，显然我国同样也拥有世界上最多的VTE患者。因此，积极诊治VTE和预防它的发生是非常重要的。但由于VTE在临床上涉及多个学科，既往一些临床医生所掌握的VTE诊治与预防知识多为零散的，缺乏系统性和完整性。为此我们组织了多位我国在VTE诊治和预防中经验丰富的著名血管外科专家与他们的团队，共同完成了这本著作的撰写。本书分为总论篇13章和各论篇27章，共40章，50余万字。它从基础理论、解剖学、病理生理学、流行病学以及临床诊治学等多个角度，系统、完整地描述了VTE，诠释了国际上关于VTE诊治的最新观点以及我国学者的临床经验。特别针对VTE发生在各个学科的特点进行了详细论述。作为从事多年临床工作的血管外科医生，能为所热爱的医疗事业做些有益处的工作，感到非常高兴和激动。但在科学领域中，任何事情都是在不断变化的，普遍性孕育着特殊性，特殊性滋生于普遍性。为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。目录参编人员（按姓氏拼音排序）编写秘书主编简介主编简介副主编简介副主编简介序一序二序三序四前言上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望一、历史发展回顾二、VTE诊治的现代策略三、VTE诊治的未来与展望参考文献第二章下肢、盆腔的静脉及下腔静脉循环和肺动脉循环应用解剖与生理一、下肢的静脉循环解剖与生理二、盆腔的静脉循环解剖三、下腔静脉循环解剖（图1-2-1～图1-2-7）四、肺动脉循环解剖（图1-2-8、图1-2-9）参考文献第三章静脉血栓塞症形成的机制和现代观以及自然转归一、血流淤滞所致的静脉血栓形成二、高凝状态所致的静脉血栓形成三、血管壁改变所致的静脉血栓形成参考文献第四章静脉血栓塞症的流行病学一、VTE的相对发病率和死亡率二、年龄因素三、性别因素四、人种因素五、季节因素六、复发因素参考文献第五章静脉血栓塞症的发病机制与危险因素一、VTE形成的机制二、VTE相关的基因因素三、VTE的危险因子参考文献第六章先天性和获得性易栓症（高凝综合征）一、遗传性易栓症二、获得性易栓症三、易栓症的预防和治疗参考文献第七章抗凝药物发展的历史及最新进展一、历史回顾二、抗凝药物分类三、新型抗凝药物四、特殊情况下的临床应用参考文献第八章静脉血栓塞性疾病的规范性药物治疗一、血栓发生的机制与演变二、抗凝药物三、溶栓药物四、抗血小板药物五、改善微循环药物六、抗凝、溶栓治疗的监测七、抗凝、溶栓疗法的解读与演义参考文献第九章肝素诱导性血小板减少症一、流行病学二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防参考文献第十章肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生一、传统观念的更新二、主动预防与被动预防参考文献第十一章髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍一、历史回顾与流行病学特征二、IVCS的诊断与治疗参考文献第十二章经济舱综合征一、流行病学二、病因和发病机制三、临床症状与诊断四、预防措施参考文献第十三章静脉血栓塞症诊治过程中的困惑、思考与解读一、稳定VTE与不稳定VTE二、急性DVT形成后，患者是卧床休息呢？还是离床活动？如果离床活动，何时为好？三、急性肢体深静脉血栓形成后，哪些患者可能发生PE呢？四、为何有些急性静脉血栓栓塞症形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但度过急性期后短期内就复发？参考文献下篇各论第一章静脉血栓塞症一、分类二、临床表现三、危险因素第二章下肢深静脉血栓形成的诊断一、危险因素评估二、辅助检查参考文献第三章彩色多普勒技术在静脉血栓塞症诊治中的应用一、下肢深静脉血栓的超声检查及疗效评估二、彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入及置管溶栓术参考文献第四章深静脉血栓和肺动脉栓塞的CT表现与临床意义一、CTV在其他深静脉疾病中的应用二、DCTV血管成像需要注意的几个问题三、DCTV的适应证和禁忌证四、DCTV的局限性和学习曲线第五章静脉血栓塞症的保守治疗一、VTE的预防性治疗二、DVT的保守治疗参考文献第六章下肢深静脉血栓形成的手术治疗一、股静脉切开取栓术二、股静脉切开顺行取栓术第七章下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗一、溶栓药物的选择二、抗凝药物三、溶栓途径参考文献第八章急性下肢深静脉血栓形成的导管接触性溶栓治疗一、导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成二、CDT治疗的推荐指征三、方法四、溶栓后静脉残留狭窄的治疗五、CDT的近期结果与通畅率六、CDT的耗费效益与生活质量七、CDT的并发症八、关于下腔静脉滤器的置入问题九、静脉解剖结构异常的处理与支架放置小结参考文献第九章急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性消栓一、PMT主要类别二、治疗指征三、治疗效果四、安全评价五、下腔静脉滤器六、小结参考文献第十章下肢深静脉血栓的护理一、临床特点二、护理特点参考文献第十一章急性肺栓塞的临床表现与诊断一、历史回顾二、临床表现三、诊断参考文献第十二章肺栓塞的治疗一、一般处理二、呼吸与循环支持三、抗凝四、溶栓五、抗凝、溶栓治疗的监测六、介入治疗七、手术治疗参考文献第十三章肺栓塞的手术治疗一、概述二、手术指征三、手术禁忌证四、术前准备五、麻醉六、体位七、体外循环八、手术操作九、术后处理第十四章非永久性（临时性）腔静脉滤器的临床应用一、临时滤器TemofilterⅡ二、可回收滤器强生Oteae及国产Aegiy滤器三、可回收滤器：Tuli郁金香滤器第十五章非永久性腔静脉滤器取出的时机选择、技巧及并发症的预防与处理一、腔静脉滤器的分类二、非永久性滤器终止过滤功能的时机选择三、非永久性滤器终止过滤功能的操作原则参考文献第十六章永久性腔静脉滤器的临床应用一、永久性滤器类型二、永久性滤器置入指征三、永久性滤器置入中应注意的问题四、永久性IVC滤器的并发症五、永久性IVC滤器置入后管理和随访参考文献第十七章腔静脉滤器的发展历史与置入并发症的防治策略一、腔静脉滤器的发展二、腔静脉滤器置入指征三、腔静脉滤器置入可能发生的并发症四、腔静脉滤器置入并发症的预防与处理五、滤器置入的相关问题参考文献第十八章创伤手术与静脉血栓塞症一、创伤VTE的发生及危险因素二、创伤手术VTE危险度评估三、创伤手术的VTE监测四、创伤手术VTE预防五、创伤术后VTE筛查参考文献第十九章静脉血栓塞症与儿童一、儿童VTE的风险因素二、儿童VTE病理生理学三、临床表现与体征四、诊断五、儿童VTE的治疗与预后六、有关儿童VTE的治疗药物种类和剂量七、儿童VTE的预防及关注问题参考文献第二十章静脉血栓塞症与妊娠一、妊娠合并VTE的流行病学特点二、妊娠合并VTE的病理生理特点三、妊娠合并VTE的临床表现四、妊娠合并VTE的诊断五、妊娠合并VTE的治疗六、妊娠期间VTE的预防参考文献第二十一章静脉血栓塞症与肿瘤一、概述二、肿瘤患者发生VTE的危险因素三、肿瘤患者VTE的预防四、肿瘤患者VTE的治疗参考文献第二十二章静脉血栓塞症与年轻人一、概述二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗参考文献第二十三章下肢肌间静脉血栓的诊治一、定义二、病因及病理生理三、临床表现及分型分期四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、预后参考文献第二十四章髂静脉受压综合征的介入治疗一、病因及病理二、临床表现和分型三、血管造影在IVCS诊断中的应用四、IVCS的其他辅助诊断方法五、非血栓性IVCS的介入治疗六、血栓性IVCS的介入治疗七、慢性血栓性IVCS的介入治疗八、肿瘤外压性IVCS的介入治疗九、IVCS介入治疗的并发症十、随访第二十五章深静脉血栓形成后综合征的诊断和治疗一、病理和病理生理二、临床分型三、临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、预防治疗七、治疗原则八、非手术治疗九、手术治疗参考文献第二十六章上肢深静脉血栓的诊断与治疗一、发病率二、病因分类三、病程分类四、临床表现五、预后及并发症六、诊断七、治疗参考文献第二十七章上腔静脉综合征的血管腔内治疗一、病因二、解剖学基础三、诊断四、SVCS的治疗参考文献上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）是近代建立的概念，它包括肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。甚至有学者将深静脉血栓形成后综合征（ot-thromoticydrome，PTS）也划入VTE范畴内。VTE是常见疾病，在美国发病率高于心肌梗死和卒中，死亡率高于乳腺癌和艾滋病，并被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，给社会带来了巨大的财力与精力损失。在人口总数5900余万的英国，每年DVT发生率为59000人，而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡，住院患者中VTE的发生率为15.8/10000和17.1/10000。因此，VTE的诊治是临床医生必须关注的课题。一、历史发展回顾1544年，西班牙解剖学家LudovicuVaaeu首先发现了静脉内血栓，当时的描述为“没有液体的血液，称之为血管干燥症（vaculardeicatio）”。1793年，JohHuter首先使用了术语“静脉血栓（hleothromoi）”。1846年，史上最伟大的病理学家之一，来自德国的RudolfVirchow提出了著名的静脉血栓形成的“三联”理论：血流淤滞、高凝状态、血管内皮损伤。1819年，美国波士顿外科医生Laeec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中（ulmoaryaolexy）。1829年，Cruveilhier报告该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症（ulmoarythromoi）。1858年，Virchow仔细研究了肺动脉血栓栓塞的形成机制，他发现肺动脉中的凝血块是来自肢体静脉的血栓，并描述道：“软化的血栓末端脱落成大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，引起了常见的病理过程，他把这一过程命名为栓塞”。通过进一步的实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念（ulmoaryemolim）。Homa于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年，Symigto等在文献中首次使用“经济舱综合征（ecoomyclaydrome，ECS）”这一概念。在1908年以前，VTE是难于诊断的，大多数患者都是在死亡后通过尸体解剖得以诊断。而治疗方法也非常单一，仅有肺动脉切开取栓术。伴随时代的发展与研究的不断深入，各种诊断方法随之不断出现。1920年出现胸部X线（chetX-ray），1930年出现心电图（electrocardiograhy）、1960年出现动脉血气分析（arterialloodgae）、肺动脉造影（ulmoaryagiograhy）、放射性核素灌注扫描（vetilatio-erfuioca）、1970年出现CT成像（comutedtomograhicca）、1990年出现肢体多普勒超声（dolerultraoograhyoftheleg）和D-二聚体检查（D-dimertet）以及近年来出现的CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）等。关于治疗方面：1930年出现预防PE的腔静脉阻断术、1940年抗凝治疗在国际上诞生、1960年第一个腔静脉滤器和溶栓疗法在世界上问世。纵观历史，历经百余年的发展和努力，VTE的诊治得以不断丰富和提高，很多患者能够得到早期诊断和治疗，使其死亡率降低到5%左右。二、VTE诊治的现代策略（一）急性VTE的治疗不仅要抗凝，同时还要消除血栓VTE疾病的病理生理是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态发展过程，在不同时期内，血栓的繁殖与溶解平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化，而在没有进行有效治疗的VTE患者中至少会有1/3发生恶化。因此，积极治疗该类疾病非常重要。半个世纪以来，传统的观念一直指导着我们将积极的抗凝疗法作为急性VTE治疗的主要策略，近几年国际上连续发表的各类VTE治疗指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确，有效的抗凝治疗可以抑制DVT的扩展、PE的发生、DVT的复发。已有研究表明：有效的抗凝治疗可以减少50%致死性PE的发生。尽管如此，但抗凝疗法不能有效地消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁，导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程，对人体会产生不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后，肢体近端DVT患者中约33%～79%会发生静脉血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS），远端DVT患者约2%～29%发生PTS，33%患者会发生静脉瓣膜反流，23%患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（chroicveouiufficiecy，CVI）。显然，单独应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明：抗凝的同时更重要的是消除血栓。已有研究表明：及时合理地导管溶栓可以使75%急性DVT患者中的全部或大于50%以上的血栓被溶解，并能保持静脉血管3年较好的通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明：在急性DVT患者治疗中，与单纯抗凝相比，导管溶栓可以导致48%患者的血栓完全溶解、40%患者的血栓50%～90%溶解，而相关并发症两者无差别。6个月随访提示：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%，静脉阻塞率在溶栓组为20%、抗凝组为49.1%。因此，抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受。目前，血栓的消除方法有多种，如全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等，而通过介入方法将多孔特制溶栓导管置入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。（二）科学与客观地评价腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导致肺动脉栓塞（PE）；②血栓形成后综合征（PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46%～60%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞因DVT所致为72%。早在20世纪90年代中期，作者的研究就表明：DVT患者中45%可以发生肺动脉栓塞，但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时，我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。主动预防是预防DVT形成，而被动预防是在腔静脉内有效拦截来自DVT脱落的栓子。显然，被动预防的方法是由腔静脉滤器来完成的。尽管腔静脉滤器从20世纪60年代开始应用临床至今已有50余年，但困惑与顾虑乃至争论始终伴随着我们。一些学者认为：临床上并没有看到很多PE；过去没有用滤器，DVT也得到了很好治疗；滤器长期存在体内合适吗？单纯预防与花费相比值得吗？我们认为这些观点存在误区，首先在临床上没有看到很多PE的说法是不确切的，应该改为：没有看到很多症状性PE。因人体的肺脏有很强的代偿功能。当肺动脉被阻塞在20%以下时，患者可以没有任何临床症状，而当阻塞在50%以上时，则可表现出临床症状，但由于无特异性而容易被误诊，只有当短期内肺动脉阻塞达到80%以上时，患者会发生死亡，然而这种致死性PE仅是少数，多数PE是无任何临床症状的，而恰恰是这个特征常常为我们提出警示，并为有效的预防提供了机会。因为在一些病例中，血栓通常会不断地脱落，肺动脉被阻塞程度也会随之改变。Decouu对400例患DVT并具有发生PE高危险的患者随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组，每组200例，通过2年跟踪随访发现：虽然两组总死亡率无明显差异，但腔静脉滤器组死亡率与PE无关。而在非腔静脉滤器组，80%的死亡率与PE有关。由此可见，腔静脉滤器置入是必要的和有效的。近年来，随着高科技的发展，各种质量良好的可回收或可转换滤器已经应用于临床并逐步在替代永久性滤器，由此对人体的损害明显减少，同时医疗保险范围的扩大为患者提供了经济支持。在此种情况下，腔静脉滤器的临床应用应该被视为类似人寿保险一样由患者选择，医生不再为各种顾虑而烦恼。正因如此：当今腔静脉滤器应用指征在不断扩大，Stei统计美国国家医疗中心数据库50个州医院资料表明：全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。2003年，全世界滤器应用总量为140000个。而2007年仅美国就用了213000个，年增长率为16%。对于腔静脉滤器的临床应用，完全拒绝和过于积极都是不正确的，唯有科学慎重地选择方为正确的策略。（三）在治疗急性VTE的同时，要重视髂静脉压迫综合征的同期处理髂静脉压迫综合征（iliacveicomreioydrome，IVCS）也被称为MayThurer或CockettThoma综合征，泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。IVCS发病率很高，但是多年来没有引起足够的重视。Mickley通过尸体解剖研究报告：无症状的IVCS约占成年人的20%。现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第5腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应，血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻，肢体静脉高压，并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的，在此过程中受累静脉出现进行性地回流受阻，静脉高压和侧支循环在不断形成与建立，并达到相对平衡，一般情况下，患者可以没有任何临床症状。但当这种相对平衡因各种原因（如制动、外伤、手术、高凝等）被打破后，患者会出现明显的临床症状，IVCS的存在为DVT的高发生率埋下伏笔，约50%的IVCS患者一生中会发生DVT。在美国，约有27%的成人患有肢体静脉疾病，每年新增DVT病例中，近2/3患者发生于左下肢并源于IVCS综合征。如果把IVCS的存在与DVT的产生看成是因果关系，那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断，否则对DVT的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果，道理很简单，因为没有开通静脉回流通道。遗憾的是，既往我们常常忽视了这个重要问题。在现代高科技飞速发展的今天，IVCS的诊断并不难，关键在于对IVCS的认知与重视程度。当今，介入下腔内血管球囊扩张成形和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但对患者打击小，而且从血流动力学角度来看，更加科学和合理，疗效良好。常用的方法是对DVT先进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓，而后再介入行下髂静脉腔内血管球囊扩张成形和支架置入。Jeica报告：局部置管溶栓与腔内血管成形和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好，2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明了相同的结果。（四）个体化抗凝理念指导急性期后VTE患者治疗众所周知：对于度过急性期后的VTE患者，继续进行抗凝治疗非常重要，因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展，预防PE发生和DVT的复发，同时也可以促进侧支循环建立，缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。现代观点认为：在急性期VTE，应用低分子肝素抗凝的同时开始口服维生素K拮抗剂（vitamiKatagoit，VKA），5～7天后改为单纯口服VKA，并将国际比值INR维持在2.0～2.5范围。关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3～6个月，而国际上更有多种观点发表，如2年、3年、8年等。但无论如何，从辩证唯物观点来看，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给患者造成一定的医疗负担与麻烦。一组227例患者的国际随机研究表明，VKA应用6个月的患者与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7%v2.6%，出血发生率为2.7%v8.6%。由此人们在询问：多久为理想而有效的抗凝期限呢？多年来，正是这些问题一直在困扰着我们。现代观点认为：在急性VTE治疗的同时，确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。当VTE度过急性期后，出现复发，可能主要与下列有关：①造成VTE发生的主要原因是否消失；②急性期VTE的治疗是否及时和有效。由此我们认为VTE的抗凝治疗要视患者的具体情况来确定，而不应该一概而论，这种新的抗凝策略被称为个体化抗凝（idividualizedaticoagulatiotheray）。按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致VTE的患者，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如外伤的愈合、度过外科的围术期、制动的解除等，这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的VTE患者，如先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE患者，抗凝治疗可以持续6个月，而后通过重新评估患者，再做选择。（五）特殊情况下的VTE治疗1.肿瘤患者伴有VTE肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍，危险性主要来源于针对肿瘤的治疗过程。另外，约有20%的肿瘤患者同时伴有VTE，我们在临床上发现：一些肿瘤患者是以VTE作为第一症状出现来就诊的，而15%的肿瘤患者在治疗期间会发生VTE。度过急性VTE期的肿瘤患者，复发VTE是无肿瘤患者的2倍以上。因此，肿瘤患者伴有VTE进行积极治疗是非常必要的，肿瘤患者发生VTE后抗凝治疗与非肿瘤VTE治疗相同，主要应用抗凝药物是LMWH。一组200例患者应用LMWH与VKA抗凝一年随访比较，复发VTE是6%v16%，出血并发症无区别，因此长期应用LMWH被推荐。2.妊娠伴有VTE在妊娠早期（6～12周），VKA可以通过胎盘，造成胎儿软骨发育不全和面部畸形；在妊娠后期，胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘，但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全、有效的而被推荐。哺乳期也可以使用VKA和肝素。3.在常规抗凝治疗VTE同时需要加用抗血小板药物吗？我们知道：动脉血栓主要由血小板组成，被称之为白血栓，治疗以抗血小板为主。静脉血栓主要由纤维蛋白组成，被称之为红血栓，治疗以抗凝为主。临床实践表明：抗血小板与抗凝联合应用有叠加增强作用，有利于VTE治疗，而且一些VTE患者伴有动脉血管疾病，需要同时联合抗血小板治疗。然而，两者合用时出血并发症却明显增加。已有研究表明：抗血小板与抗凝联合应用治疗VTE，30天内出血并发症发生率为2.6%～4.6%，一年为7.4%～10.3%。因此，抗血小板与抗凝联合短期应用尚好，而长期应用不被推荐。在VTE预防上，有学者进行前瞻性研究：一组152例患者应用阿司匹林，129例患者应用华法林，结果症状PE和VTE发生率在两组分别为4.6%v0.7%和7.9%v1.2%，结论为：与抗凝药物相比，阿司匹林预防VTE发生的作用是不够的。但在2012年发表在新英格兰杂志上的最新研究结果表明：对于已经发生VTE的患者，在有效抗凝结束后，应用阿司匹林可以降低40%的VTE复发率。三、VTE诊治的未来与展望（一）伴随着多种新型抗凝药物的问世与临床研究，传统的抗凝观念和方法将会被改变1916年，美国约翰霍普金斯大学的博士生Mclea发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。在此基础上，Mclea的导师Howell最终提炼出这种物质，并命名为“肝素”。1937年，多伦多科学家Bet和他的同事成功提纯了肝素。20世纪30年代，美国威斯康星大学的Lik从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素——一种可以使小牛患上出血性疾病的物质，后经进一步研究发现华法林具有良好的抗凝作用，于是从1955年华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。上述历程可谓抗凝药物发展的第一个里程碑。1987年，法国Choay研究所发明了全球第一个低分子肝素——那屈肝素（速碧林），并获得了专利。随后各种低分子肝素不断出现，如：达肝素（法安明）、依诺肝素（克塞）、安卓（磺达肝癸钠）。低分子肝素的出现可谓抗凝药物发展的第二个里程碑。尽管低分子肝素与肝素相比有明显的优势，但仍然改变不了：原料动物来源、多靶点抗凝、抗Ⅹa大于Ⅱa活性、皮下注射给药、有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险、长期应用有导致骨质疏松的风险。而用华法林需要反复地血液监测、难于调整的RNI、出血与很多药物和食物之间存在相互作用、起效慢（需要数天才达到有效剂量和数周达到稳定剂量）、大出血和微小出血风险增加。那么，什么是理想的抗凝药物呢？多年的临床实践告诉我们，理想的抗凝药物要满足下列条件：①口服给药，便于长期使用；②患者依从性好，与食物和药物间无相互作用；③固定剂量、适用人群广，降低药物过量风险；④作用机制明确、可预期疗效、单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小；⑤治疗窗宽，安全性高，能降低出血等并发症风险；⑥不需要监测，节约时间和治疗费用；⑦无意料外的毒副作用，避免HIT等不良反应；⑧有拮抗其作用的药物，药物过量时可快速纠正；⑨价格合理，患者能够支付医疗费用。2008年，德国拜尔公司研制出新型口服抗凝药利伐沙班（rivaroxaa）在欧洲和意大利上市，标志着抗凝药物发展的第三个里程碑到来。该种药物为单靶点作用（直接Ⅹ因子抑制剂），抗凝作用明确，效果良好，可以固定剂量，不受性别、年龄、食物、体重等多种因素影响，不用血液检测，安全性好。与此同时，其他种类的单靶点的抗凝药物如Ⅹa因子抑制剂[阿哌沙班（aixaa）、艾多沙班（edoxaa）]、凝血酶抑制剂——Ⅱ因子抑制剂[希美加群（ximelagatra）、达比加群（daigatra）]相继问世。虽然新型抗凝药物的有效性还需要进一步的临床评价，但与传统的抗凝药物相比，优势明显，并预示着抗凝药物的改朝换代是未来发展的趋势。（二）伴随着高科技的进步和腔内技术的发展，血栓消除将更加简单而有效对于DVT的治疗，多年来我们一直遵循着以抗凝为主的治疗方法。但临床实践告诉我们：单纯抗凝疗法不能有效地消除血栓、恢复静脉再通、保护静脉瓣功能。尽管使用足量抗凝，血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS）仍有发生。抗凝加血栓消除可以获得良好的治疗效果并已成为当今治疗急性DVT的策略，并在临床应用中获得良好的疗效。近年来，伴随着科技进步和腔内技术的发展，各种新型器材和介入下消除血栓方法纷纷诞生，如应用新型的溶栓导管进行的经导管直接溶栓（catheterdirectedthromolyi，CDT），腔内超声血栓消融术（itravacularultraoudalatio，IUA）：Amlatz血栓消融术（amlatzthromectomydevice，ATD），Oai血栓消融术，药物-机械联合血栓切除术（harmaco-mechaicalthromectomy，PMT），血栓负压抽吸术等。相信未来更加多样化、合理化、有效化、简便化、经济化的器材会不断产生。（三）通过VTE的主动预防来降低其发生率长期以来，在临床上，我们过多地强调VTE的诊治，这是极为被动的。它好比一个人被狗咬伤后要打狂犬疫苗一样。VTE不是肿瘤，更不是一些难于治疗的器质疾病。多年来，通过世界各国学者的努力研究，其发生原理、病理生理特点以及流行病学基本被解密，为我们攻克该类疾病奠定了雄厚的理论基础。众所周知：VTE的发生是有明显诱因的，而这些诱因目前基本清楚。显然，积极主动地消除这些诱因可以明显降低VTE的发生率。当然，在临床上也存在一些无法消除和抗拒的诱因，但在此种情况下，还是可以采用一些其他方法来预防VTE的发生。我们将上述称之为VTE的主动预防。VTE的主动预防在临床上早有应用，特别在骨创伤科，效果良好。一组资料表明：创伤后没有接受预防措施的349例患者中，DVT发生率为58%，近端DVT发生率为18%。而另一组大宗病例（44844人）的临床研究meta-aalyi分析表明：接受预防治疗的患者，VTE发生率仅为0.5%～1%。显然，主动预防是降低VTE良好而有效的方法，关键是我们要从传统的模式中走出来。对于一些具备高危因素可能发生VTE的患者及时采取有效预防措施，预防VTE的发生。而所谓的有效的预防措施无非包括两种：消除可能导致VTE发生的原因，积极进行预防性抗凝治疗。在日常生活中，我们知道，年龄超过40岁以上者每周规律性地口服小剂量阿司匹林可以有效预防心脑血管事件发生。那么，伴随着新型口服的抗凝药物出现，是否也可以在某个年龄段（如60～70岁以上）正常人中，每周间断给予口服小剂量、不需要血液监测的抗凝药物来主动预防VTE的发生呢？我们期待进一步的研究成果出现！VTE的治疗已有上百年历史，多年来，各国学者不断进行了努力探索和研究，并为该类疾病的诊治带来了很多突破。我们坚信，伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的时代已经不会很远了。（张福先）参考文献1.Karthikealigam，E.L.Youg，R.J.Hichliffe，etal.ASytematicReviewofPercutaeouMechaicalThromectomyitheTreatmetofDeeVeouThromoi.EurJVacEdovacSurg，2011：1-122.LeeLH，GuKQ，HegD.DeeveithromoiiotrareiAiaetheSigaoreGeeralHoitalexeriece.AAcadMed试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-03-30